Лазеротерапия заболеваний суставов и позвоночника

Часть книги "Лазеротерапия в неврологии". Рассохин В.Ф.

Другие части этой книги

Лазеротерапия заболеваний суставов

Деструктивно-дистрофические (нейродистрофические) изменения суставов, считаются следствием заболевания позвоночника. Например, патология корешка L4 может вызвать периартроз коленного сустава, L5 корешка голеностопного, патология S1 корешка может вызвать деформирующий артроз тазобедренного сустава, артроз крестцово-подвздошного сустава и пяточную шпору.

Болевой синдром в области сустава наблюдается и при хроническом воспалительном процессе в суставе, который переходит в артроз. Бывает и наоборот, хронический артроз сопровождается воспалительными изменениями в суставе.

Это имеет значение при лечении, так как лазеротерапия эффективна в стадии ремиссии и при продуктивных признаках воспаления, а при эксудативном воспалении, как правило мало эффективна. При явлениях синовиита, иногда помогает Пе МП (20-30 мТ, экспозиция до 30 мин. на сеанс, по 10-15 мин. на зону), которое назначали после ЛТ.

В эксперименте на мышах воспаление суставов проходило после сочетанного воздействия ИК лазера (длина волны 0,89 мкм, частота 3000 Гц, мощность импульсного воздействия 2,8 Вт, экспозиция 10 мин.) и электрофореза фторурацила (2 % ампульный раствор вводили с катода в течение 30 мин.), в результате чего наблюдалось значительное или полное восстановление подвижности в суставе и отсутствовал исход заболевания в виде анкилоза.

Не стоит забывать и о воздействии на надпочечники, которые вырабатывают глюкокортикоиды. В.Е. Залинский (1996) экспериментально доказал, что для стимуляции надпочечников животных надо воздействовать ИК импульсным лазером, частотой 150 Гц, минимальной мощностью (75 мВт/см2) и экспозицией 4 мин. на одно поле (воздействовать с двух сторон).

В.Е. Илларионов (1990) отмечает, что применение ИК лазерного излучения у животных (4 мВт/см2, при длине волны 0,81-0,89 мкм, экспозиции на поле 2-4 мин.) в сочетании с ПМП (30 мТл) позволяет вызвать максимальную перестройку субхондральной костной пластинки с оживлением кровообращения в эндоосте, что предохраняет от некроза ткани сустава.

При этом сохраняется глубокий слой хряща, происходит выраженная перестройка хряща в фиброзно-волокнистый. Применение числа процедур более 15 оказывает угнетающее действие на жизнедеятельность тканей сустава, что выражается в появлении очагов остеосклероза.

Н.С. Сердюченко и соавт. (1991) изучали влияние ГНЛ на регенерацию хряща крупных суставов на половозрелых кроликах. Излучение ГНЛ (Р = 100-120 мВт/см2) проектировалось на сустав (8 точек) и на печень (2 точки).

Суммарное время воздействия не превышало 20 мин. По данным световой и электронной микроскопии наиболее выраженные репаративные процессы отмечены на 60 и 90 сутки наблюдения.

Исследователи установили, что если в контрольной группе в области дефекта коллагеновые волокна расположены без определенной ориентации, за исключением поверхностных слоев, где отмечалось образование фибробластических пучков, а в основном веществе единичные хондроциты различной степени зрелости были расположены в 1-2 ряда, то в опытной группе область дефекта заполнена хондральной тканью со значительным числом хондроцитов с тенденцией образования поверхностной, промежуточной "колонки" хондроцитов, а основное вещество было заполнено коллагеновыми волокнами с отдельными секреторными везикулами, ориентированными в виде отдельных пучков.

В.И. Козлов и соавт. (1993) лечение хронических заболеваний суставов рекомендует проводить длительно, в течение нескольких лет, курсами весной и осенью с перерывами в 6 месяцев. В первый год лечения ликвидируются перипроцессы, купируются острые явления, "энергетически" подкачивается организм, лечатся сопутствующие заболевания.

Задачей 2-го и 3-го года лечения является остановка прогрессирования дегенеративного процесса. Вначале курса применяют ИК лазер с мощностью в импульсе 3-4 Вт, ЧИ 80 ГЦ, экспозиция на болевую зону 32-64 сек. С 4-5 процедуры можно использовать частоту 150 Гц, с 7-й процедуры - 1 500 Гц и время воздействия на сустав по 128 сек. на зону, с 10-й - 80 Гц и 2-е зоны в области сустава по 128 сек. 11-я процедура повторяет предыдущую.

В 12-й процедура используются - 3 зоны в области сустава по 64 сек.

В 5-й, 6-й, 12-й процедуре воздействуют и на печень. Вначале курса воздействие проводится на 2-3 поля, в середине - на 4-6 полей, в 11-12-е сеансы - на 3-5 полей. Лечение дополняется лазеропунктурой (7 Вт в импульсе, ЧИ 150 Гц, экспозиция 32 сек.).

При наличии ГНЛ (10-20 мВт) излучение направляется на болезненные точки в области суставов, мышечных уплотнений, контрактур, на сегментарные паравертебральные зоны, но не более 1 мин. на зону. Количество зон, как и при ИК лазере.

При наличии ГНЛ и ИК лазера часто применяется такой оптимальный курс: первые 5 процедур применялся ИК лазер, 6-8-е процедуры - ГНЛ, 9-13-е процедуры - ИК лазер - частота 150 Гц, мощность в импульсе 2-3 Вт.

Авторы предупреждают, что нет большой необходимости добиваться отличного результата при первом курсе лазерной терапии любой ценой. Не следует стремиться лечить все пораженные суставы.

Для начала нужно выбрать тот сустав, который наиболее беспокоит больного в данный момент. Часто в процессе лечения эпикондилитов и пяточных шпор больные не ощущают никаких изменений в характере болезни. Но в первые 2 недели после окончания лазерной терапии у 65 % больных боль внезапно исчезает и рецидив может наступить только через несколько лет.

В.В. Вялько и соавт. (1993) для лечения 55 больных с тяжелыми дегенеративными поражениями плечевых, бедренных и коленных суставов применяли внутрикостное лазерное облучение ГНЛ.

Они пунктировали кость иглой Дюфо, через ее просвет спицей Киршнера формировали канал в губчатом веществе кости, в который помещали световод. Мощность излучения на конце световода 5-10 мВт, экспозиция 10-15 мин., 1-2 сеанса в неделю, на курс лечения применяли 4-6 сеанса.

S.Gotte, E.Wirzbach (1994) сообщили о контролируемом рандомизированном исследовании 40 пациентов с заболеваниями плечевого сустава, из них 20 пациентов лечили с помощью лазера, а 20 пациентов лечили ибупрофеном. В результате чего оказалось, что лазер дает лучшие результаты, чем медикаментозное лечение.

P. Frugoni (1994) составил обзор по кальцификации плечевого сустава при периартрите на основе мониторинга с помощью рентгеновских лучей. После лазерной терапии с помощью ИК лазера и ГНЛ через 4 месяца после облучения посредством рентгеновской детекции обнаружено, что у 83 % наблюдается излечение от кальцификации сустава.

Т.Н. Тутова и соавт. (1995) для лечения больных с деформирующим артрозом крупных суставов, применяли ИК импульсный лазер на максимально выраженную болевую область.

Длительность облучения каждого поля составляла от 1 до 4 мин., но не более 20 мин. за сеанс. После лазеротерапии сразу проводили лечение переменным магнитным полем (Пе МП), в дозе 20-30 мТ, экспозиция до 30 мин. за сеанс, 5-15 мин. на зону. Курс лечения 10-15 процедур.

И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк, М.В. Лобода (1997) для лечения деформирующего артроза, рекомендуют начинать лечение с облучения паравертебральных зон C5-Th2 или L2-S2 (ИК лазер мощность излучения 20-100 мВт, или ГНЛ мощность излучения 20 мВт).

Сначала воздействуют на каждую зону время за сеанс 3-5 мин. (0,5 - 1 Дж/см2). Затем воздействуют на суставы (на 2 крупных или 4-5 более мелких). Доза воздействия зависит от наличия или отсутствия вторичного реактивного синовита. В случае его наличия используют 4-7 Дж/см2 на сеанс (примерно 3-7 мин. на сустав).

После 3-4 сеанса дозу облучения снижают до 0,5 - 1 Дж/см2. Продолжительность курса 5-10-15 сеансов. Повторные курсы (2-3) назначают через 1-2 месяцы. При 2 методике лечения применяют дистанционное или контактно-сканирующее воздействие ГНЛ на пораженные суставы расфокусированным лучом (плотность мощности 0,7-1,0 мВт/см2/, предварительно наложить на сустав компресс с красителем (индигокармин и 30-50 % раствор димексида на бидистиллированной воде) на 2-3 часа.

Суммарная энергетическая плотность - 3-4 Дж/см2 за один сеанс. Курс лечения состоит из 5-7 сеансов. Дополнительно облучают паравертебральные зоны.

Е.А. Боброва (1999) для лечения больных остеоартрозом коленных суставов 2 степени, применяла лазеротерапию по точкам акупунктуры коленных суставов ГНЛ мощностью до 35 мВт и ИКЛ до 120 мВт.

Длительность процедуры - 15-20 мин. А .О. Тищенко (1999) отмечает, что предварительное облучение паравертебральной области и суставов низкочастотным ультразвуком, а затем проведение лазеротерапии у больных с коксартрозом или гонартрозом, эффективнее, чем применение этих методов в отдельности.

И. А. Изотов (2000) для магнитолазерной терапии деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава рекомендует воздействовать на все анатомические структуры тазобедренного сустава: на артерии, снабжающие кровью сустав; на синовиальную оболочку и капсулу сустава для снятия воспаления; на мышцы, окружающие тазобедренный сустав; на место прикрепления приводящих, отводящих, сгибающих бедро мышц; на поясничный отдел позвоночника.

Общее время воздействия составляет 16-22 мин. Для лечения ДОА тазобедренного сустава 111-1V стадии заболевания он применял матричные излучатели мощностью 450 Вт в импульсе с частотой 80-150 Гц, а затем приставка "Урат" с частотой 30 000 ГЦ. Общее время воздействия составляло 32-36 мин.

Р.А. Бодрова, Г.М. Мавлиева (1999) применила двойной слепой плацебо-контролированный метод лечения ИК лазером в комплексной терапии у больных остеоартрозом и спондилоартрозом 2-3 стадии.

После проведенного лечения наиболее достоверный клинический эффект оказался в группе больных получавших ИК лазер по локально-сегментарной методике в импульсно-модулированном режиме, частотой 80-100 Гц (плотность потока энергии на зону - 0,08-0,18 Дж/см2).

При лечении заболеваний суставов всегда нужно применять и приемы мануальной терапии, которые состоят из ПИР (постизометрической релаксации), мобилизации и манипуляции. Особенно широко должна применятся методика ПИР, так как при дегенеративно-дистрофическом заболевании сустава имеется болевая контрактура которая ограничивает объем движений в суставе.

При заболеваниях тазобедренного сустава нужно проводить ПИР подвздошно-поясничной мышцы, мышц задней группы бедра, приводящих мышц бедра. При плечелопаточном периартрозе чаще всего проводится ПИР подостной, подлопаточной, клювовидно-плечевой мышцы, иногда трехглавой мышцы плеча.

Следует помнить, что термин плечелопаточный периартроз является собирательным понятием и включает в себя многочисленные формы дистрофических поражений плечевого сустава. Это может быть повреждение вращательной манжеты плеча, адгезивный капсулит, тендит длинной головки двуглавой или трехглавой мышцы плеча, артроз ключично-акромиального или плечевого сустава. Чаще всего встречается поражение вращательной манжеты плеча.

Под этим понятием подразумевают поражение каких либо мышц ротаторов плеча: надостной, подлопаточной, подостной, большой или малой круглой.

Морфологические изменения в них имеют такие стадии: воспаление, фиброз, частичный и полный разрыв сухожилий. Поэтому важно до лечения поставить точный диагноз, определить стадию и локализацию процесса.

Боль в области плечевого сустава чаще всего может быть отраженной болью какой-либо мышцы, сухожилие которой вплетается в капсулу сустава. Пораженную мышцу можно выявить только специальными тестами и глубокой пальпацией.

Тогда лазерное излучение можно направить и на триггерные зоны мышц которые вызывают боль в суставе. Воздействие только на один сустав малоэффективно. Обязательно нужно облучать область большого и малого бугорка плечевой кости и субакромиальной бурсы, шейный отдел позвоночника, звездчатый узел, надпочечники, применять синусоидально-модулированные токи и нестероидные противовоспалительные препараты.

Болезнь бехтерева

Болезнь Бехтерова или анкилозирующий спондилоартрит - коллагеновое заболевание с преимущественным поражением суставов позвоночного столба, с дальнейшим его анкилозированием.

Для лечения анкилозирующего спондилоартрита М.Ф. Васильева (1993) предлагает применять ГНЛ с плотностью потока мощности 2 мВт/см2 расфокусированным лучом на позвоночник и на проекцию крестцово-подвздошных сочленений, всего - 7 полей, по 1 мин. на поле; на курс - 20-25 сеансов.

В.И. Козлов, В.А. Буйлин (1995) советуют облучать ИК-лазером паравертебрально в области наибольшей болезненности при пальпации (или движении) и по 2 поля выше и ниже болевого участка (справа и слева).

Методика контактная, стабильная, 3-6 Вт. ЧИ 1500 Гц, время воздействия на одно поле в шейном отделе позвоночника 64 сек., в грудном - 64-128 сек., в пояснично-крестцовом - 128-256 сек.; на курс 12-13 ежедневных процедур.

И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк, М.В. Лобода (1997) рекомендуют сочетать ВЛОК (первые 3 сеанса проводить ежедневно, а следующие 3 - через сутки, затем - 1-2 раза в неделю; всего - 15-20 сеансов и увеличивать дозы: 1-й сеанс - 15 мин., 2-й - 20 мин., 3-й - 25 мин., но не более 50 мин. за сеанс), облучение паравертебральных зон пораженных суставов и лазеропунктуру.

Паравертебральные зоны облучают по контактно-сканирующему методу ИКЛ или ГНЛ с уровня C1 до S1. Суммарная доза воздействия составляет 1-3 Дж/см2 за сеанс. Облучение суставов, в том числе илиосакрального сочленения (2-3 крупных сустава или 4-5 мелких на протяжении одного сеанса), в дозе 0,5-1 Дж/см2.

Лазеропунктура проводится по болевым и специфическим точкам V62, IG3, V11, TR4, VB30, 34, плотность мощности 5-10 мВт/см2, время воздействия на точку 30-40 сек., количество используемых за один сеанс точек - 7-10. Курс лечения состоит из 15-20 сеансов. Повторные курсы проводят через 1-2 мес.

А.Т. Мамасаидов, Е.В. Бененсон, М.В. Коростылева (1993) для лечения анкилозирующего спондилоартрита применяли внутривенное облучение крови ГНЛ в течение 30 мин. и накожное облучение проекционной зоны тимуса в течение 3 мин. Сеансы проводили ежедневно. Курс лечения составлял 12-15 сеансов.

Данную терапию назначали 23 больным АС в активной стадии болезни. К концу лечения у 20 больных отмечены иммунологические сдвиги в виде снижения Ig M (р < 0,05), Ig A (в виде тенденции), Ig G (p < 0,05), ЦИК (р < 0,01), ПФ (р < 0,01) и Игс (р < 0,01).

Данная положительная динамика иммунологических показателей коррелировала с хорошим и удовлетворительным клиническим эффектом. У 3-х больных, у которых отсутствовал клинический эффект от лазеротерапии, также не было снижения иммунологических параметров активности болезни.

Исследователи предполагают, что иммунокорригирующий (преимущественно иммунодепрессивный) эффект ГНЛ лежит в основе клинической эффективности у больных АС.

L.A. Funke (1986) получил положительный результат при спондилоартрите после воздействия ИК лазером длиной волны 905 нм на область илиосакрального сочленения (мощность потока - 8 мВт, продолжительность воздействия - 3 мин.) и точки V62, IG3 (мощность потока - 2 мВт, продолжительность экспозиции - 60 с).

Л.В. Никонова и соавт. (1999) исследовали состояние системы микрогемоциркуляции (МГ) и периферического кровотока (ПК) при болезни Бехтерева (ББ) и возможность его коррекции при комплексной терапии с назначением ГНЛ.

Под наблюдением находилось 27 больных в возрасте от 27 до 58 лет, с давностью заболевания от 3 месяцев до 23 лет с 1-1-111 степенью активности.

В группе сравнения было 11 пациентов с ББ, которые получали только медикаментозное лечение. Всем больным проводилась конъюктивальная биомикроскопия, ногтевая капилляроскопия, реовазография, ультразвуковая допплерография, тепловидение.

У всех больных до лечения были зафиксированы резкие нарушения МГ, ПК и системы его регуляции, которые коррелировали с тяжестью клинической картины заболевания.

После комплексного лечения интенсивность микрогеморрагий уменьшилась, регистрировался равномерный ток крови и увеличилось количество функционирующих капилляров. У больных исчезал симптом "терминальной ампутации" - выраженная гипотермия.

При лечении болезни Бехтерева следует облучать дугоотростчатые и реберно-поперечные суставы, а также крестцово-подвздошный сустав и надпочечники. Ведь еще П.Г. Царфис (1987) установил тесную связь между характером нарушения глюкокортикоидной функции коры надпочечников и интенсивностью течения деструктивного процесса в коллагеновой структуре соединительной ткани, с одной стороны, и состоянием иммунокомпетентной системы - с другой.

Чем интенсивнее был нарушен синтез стероидных гормонов, тем тяжелее протекал деструктивый процесс в реберно-позвонковых, межпозвонковых сочленениях и в крупных суставах и, следовательно, была активность воспалительного процесса была более выражена. Это подтверждается и на практике. Замечено, что улучшение состояния больных под воздействием сероводородных или радоновых ванн, индуктотермии сопровождается повышением уровня 11-ОКС, что приводит к снижению активности заболевания (уменьшению эксудативного компонента воспаления, снижение уровня С-реактивного белка, сиаловых кислот, замедлению СОЭ).

Моно- и полиневропатии

В многочисленных экспериментальных работах доказан положительный эффект низкоэнергетического лазерного излучения на нервную ткань. Даже однократное воздействие ГНЛ на интактный или травмированный периферический нерв животного повышает его потенциальную активность. После лазерного облучения травмированный нерв заживает с менее выраженным рубцеванием (S.Rochkind, et al., 1987).

Транскутантное облучение травмированного оптического нерва кролика (ГНЛ, мощность 15 мВт, экспозиции 14 мин., 8-14 ежедневных сеансов) позволяет сохранить анатомическую целостность и физиологическую активность нерва (V. Schwartz, et al., 1987).

По данным S.L. Basford (1990) лазерное излучение не оказывает влияния на двигательную функцию нервов (ГНЛ мощность 1 мВт). Но оно повышает порог болевой чувствительности и замедляет проводимость болевого импульса (C. Bieqlio, G. Bishop, 1990). Под влиянием лазерного излучения стимулируется синтез опиатов и эндорфинов (D. Minden et al.,1988).

По данным Ю.А. Челышева и соавт (1995) лазерное облучение области перерезания периферического нерва с длиной волны 890 нм в дозе 0,33 Дж/см2, не влияет на генерацию миелиновых волокон.

Увеличение дозы до 9,33 Дж/см2, а также излучение с длиной волны 1220 нм и дозой 0,98 Дж/см2 уменьшает количество регенерирующих миелиновых волокон. К.И. Сайткутов и соавт. (1997,1998), предположив, что в данном исследовании на конечный результат может влиять пролиферация фибробластов и образование рубца в области повреждения, видоизменили эксперимент.

При передавливании седалищного нерва крысы исследователи изучили регенерацию периферического нерва при чрескожном воздействии ИК излучения (890 нм) в проекции спинного мозга и спинномозговых ганглиев (мощность излучения 3,5 Вт, частота импульсов 1 кГц, экспозиция 21 сек., суммарная доза - 42 мДж/см2).

Результаты исследования показали, что болевая чувствительность кожи тыльной и подошвенной поверхности стопы крыс основной группы восстанавливалась интенсивнее, чем в контрольной группе (p < 0,05). Восстановление двигательной функции в процессе регенерации наступает только на 2-е суток раньше, по сравнению с контролем.

В.А. Буйлин (1996) сообщает, что регистрация электрических параметров седалищного нерва в эксперименте (мембранный потенциал, потенциал действия) показала, что облучение нерва в красном и инфракрасном диапазонах спектра приводит к гиперполяризации мембранного потенциала в первые минуты воздействия, что соответствует блокированию проведения нервного импульса (анальгезирующий эффект).

В дальнейшем происходит увеличение амплитуды потенциала действия и скорости его проведения на 10-15 %, что может быть связано с улучшением нервной трофики тканей.

После 20 дней ГН лазеропунктуры (25 мВт/см2, по 15 сек., на точки GI4 и E36) объем мотонейронов спинного мозга крыс возрастает приблизительно на 10,4 % (Ф.З. Меерсон, 1981).

Рост объема нервных клеток сочетается с увеличением в этих условиях толстых нервных волокон в периферических нервах. Это подтверждают и исследования Т.С. Донсковой (1981), Н.Ш. Мынжановой (1981), установившие усиление активности периферических нервов после лазерного воздействия.

Н.Ф. Еромина (1996) в опытах на животных после радиационного повреждения (гамма излучение в дозе 20 Гр) и невротомии седалищного нерва, подвергала воздействию лазером точки GI4 и E36.

Через 60 суток после операции было обнаружено формирование миелиновых оболочек на регенерирующих цилиндрах, на что указывал рост количества волокон среднего и крупного калибра. На ультраструктурном уровне отмечалось утолщение миелинового слоя.

Т.Г. Тышкевич, В.П. Берснев (1997) подчеркивают, что сканирующая методика лазеротерапии (ГНЛ) улучшает обменные процессы, способствует миелинизации пораженных нервных проводников, ускоряет проводимость нервных импульсов, синаптической передачи, повышает выработку нервно-росткового фактора.

В.В. Бабиченко (1990) пролечил 105 больных с повреждением периферических нервов верхних конечностей. После операции наложения швов на нерв он проводил курс лечения ГНЛ (ЛГ-75), плотность потока мощности 25-30 Вт/мм2.

Облучались области С4-С7 сегментов спинного мозга, области формирования плечевого сплетения и область послеоперационной раны. Курс лечения состоял из 25-30 сеансов. По сравнению с контрольной группой лазеротерапия сократила срок нетрудоспособности больных на 1,5-2,5 месяца.

Л.В. Максимчук и соав. (1994) сообщают о лечении вегетативной полиневропатии у 261 женщин с функциональными перенапряжениями рук (маляра, штукатуры, каменщики). Больные жаловались на онемение кистей рук. Усиливающееся в ночное время, тугоподвижность в суставах пальцев рук при пробуждении, боли в локтевых, плечевых суставах, и в мышцах плечевого пояса, предплечий. При капилляроскопии, выявлен ангиоспазм.

Вибрационная чувствительность снижена. Для лечения использовался ГН ВЛОК и накожная методика по сегментарно-вегетативным образованиям. Уже после 2-3 сеанса уменьшались боли и онемение в кистях, улучшался сон, уменьшался ангиоспазм.

В.Н. Сокрут и соавт. (1999) считают, что низкоинтенсивное лазерное излучение стимулирует функцию нервных волокон, ускоряет их регенерацию. Лучи лазера увеличивают скорость распада поврежденного нерва и ускоряют резорбцию его фрагментов, что в дальнейшем приводит к увеличению регенерации нервных волокон.

И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк, М.В. Лобода (1997) для лечения полинейропатий рекомендуют сначала воздействовать на паравертебральные зоны СV-ThII позвонков при полинейропатии верхних и LII-SII - нижних конечностей. Для этого использовать ГНЛ или ИКЛ (мощностью 5-20 мВт, суммарное время воздействия - 3-7 мин. за сеанс).

Далее воздействовать излучением таких же параметров на область локтевой (полинейропатия рук) и подколенной (полинейропатия ног) ямок. Время воздействия - 2-3 мин.

После этого лучом ГНЛ облучают концевые точки акупунктуры кистей (ши-сюань) и стоп (юн-сюань), мощность излучения на конце световода - 3-5 мВт, время воздействия на одну точку - 20-30 сек. курс лечения состоит из 10-25 сеансов, которые проводят через 1 сутки или 2 раза в неделю.

О.В. Калинина, Н.В. Алексеева и соавт. (1998) исследовали влияние ИК лазерного излучения на лечение дистальной диабетической полиневропатии.

Было проведено наблюдение за 108 больными. Для верификации диагноза и оценки лечения проводилось исследование вибрационной, болевой чувствительности, ЭНМГ периферических нервов нижних конечностей.

Как показали проведенные исследования, включение лазерного воздействия в комплекс лечения позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

Было отмечено восстановление времени вибрационного чувства и болевой чувствительности. Эффективность восстановления функционального состояния нервного волокна, под воздействием лазерного излучения, подтверждались данными электронной ромиографии. По результатам исследования было установлено, что оптимальным является курс из 10 процедур.

В заключение можно сказать, что применение лазеротерапии позволяет оказать противоотечное, противовоспалительное, обезболивающее действие, улучшить кровоснабжение.

Для лечения моно- и полиневропатии используют ИК лазер 10-15 мВт или 2-4 Вт, ЧИ 80-150 Гц, время воздействия на одно поле 64-128 сек. В один сеанс не более 6 полей. Применяется контактно- стабильная методика на паравертебральную область соответствующего сегмента спинного мозга, из нервных корешков которых формируется пораженный нерв и далее по ходу пораженного нерва, чрезкожно.

В острой фазе модуляция излучения в первые 3 сеанса - 1 500 Гц, экспозиция на одну точку - 16 сек., в сеанс - 2-3 точки, с 4-й процедуры частота модуляции уменьшается до 80 Гц, а экспозиция увеличивается до 32-64 сек. Суммарное время не должно превышать 12 мин.

Для стимуляции поврежденного двигательного нерва лучше воздействовать ГНЛ, малой мощностью 1-2 мВт, экспозицией 3-5 минут на область повреждения и производить лазеропунктуру точек GI4 и E36. После этого воздействовать ИК лазерным излучением на сегмент спинного мозга откуда начинается нерв.

Для лечения диабетической полинейропатии используют сканирование поясницы и стоп ГНЛ, ВЛОК, ИК лазер (облучают поясничные и крестцовые ганглии пограничного симпатического узла и сосудисто-нервный пучок нижних конечностей, область печени и поджелудочной железы), ГН лазеропунктуру. Курс лечения состоит из 10-12 сеансов. Плохой результат лечения отмечается при длительном процессе и возможной демиелизации нервных волокон.

Следует помнить, что чем проксимальнее поражение нервного ствола или сплетения, тем хуже прогноз вос-становления функции. По данным С.И. Карчикяна (1962), при ранениях седалищного нерва в верхней трети бедра первые движения стопы и пальцев появляются лишь спустя 15-20 месяцев и позднее - после наложения нервного шва, а при ранениях этого же нерва в нижней трети бедра - через 10-15 месяцев после оперативного лечения.

Наихудший прогноз отмечается при повреждениях на корешковом уровне. Наиболее частой формой поражения периферических нервов являются туннельные невропатии.

На втором месте стоят травматические невропатии. При туннельных синдромах надо воздействовать на мышцы или сухожильные образования, сдавливающие нерв.

Например, на переднюю лестничную мышцу (сдавление нижнего пучка плечевого сплетения, подключичной артерии и вены), грудино-ключично-сосцевидную мышцу (сдавление добавочного нерва), надлопаточную мышцу (сдавление надлопаточного нерва), малую грудную мышцу (сдавление нервно-сосудистого пучка), лопаточно-подключичную мышцу (сдавление плечевого сплетения), трехглавую мышцу плеча (сдавление лучевого нерва), нижнюю косую мышцу головы (сдавление большого затылочного нерва), грушевидную мышцу (сдавление седалищного нерва), или на запястный канал (сдавление срединного нерва), канал Гюйона (сдавление локтевого нерва), надмыщелковую область (сдавление срединного и локтевого нерва), кубитальный канал (сдавление локтевого нерва), тарзальный канал (сдавление большеберцового нерва). Для улучшения кровообращения, снятия отека, рассасывания рубцовых изменений лучше применять лазеротерапию с ПМП (южной стороной) 30-50 мТл, 80-150 Гц, 2-4 ВТ, с экспозицией 128-256 сек. Кроме того, надо воздействовать на сегмент спинного мозга и сосудисто-нервный пучок. В тяжелых случаях лазеротерапия должна проводиться на фоне постизометрической релаксации и медикаментозного лечения: параневрального введения стероидов, применения прозерина и метацина.

При периферических невропатиях и плексопатиях используют лазеропунктуру по точкам: при поражении подмышечного нерва - TR12, TR13, IG9, IG10, GI13, GI14, GI 15,GI16; при поражении подлопаточного нерва - TR14, IG15, GI16, VB21; при поражении надлопаточного нерва - TR15, IG9, IG11, IG12, IG 13,V10; при поражении лучевого нерва - TR3, TR5, TR6, TR7, TR8, TR9, TR10; при поражении срединного нерва - MC2, MC7, MC8, MC9, P5, P9, P10, P11, C5,C7; при поражении локтевого нерва - C1,C3,C4,C5, C6, C7, C8, C9; при поражении бедренного нерва - Е31, Е32, Е33, Е34, RP10, RP11, V22, V23; при поражении наружного кожного нерва бедра - E31, E32,VВ29, VВ31, VB32; при поражении полового нерва - V29, V30, V331, V32, V33, V34, V35, V54; при поражении седалищного нерва - V25, V36, V37, V40, V57, V60; при поражении большеберцового нерва -V40, V55, V57, RP6, RP7, RP8, E41; при поражении общего малоберцового нерва -V39, V58, VB34, E35; при поражении поверхностного малоберцового нерва - E41, E42, VB37, VB39, F4; при поражении глубокого малоберцового нерва - Е36, E37, E41, F3.

Лазеротерапия заболеваний спинного мозга (Воспалительные заболевания, миелопатия, миелодисплазия)

Е.Л. Мачерет, А.А. Ярош, А.О. Коркушко (1989) применили лазерное излучение у больных рассеянным склерозом. Было обследовано 19 человек, у которых до и после проводимого лечения, помимо общеклинической оценки динамики неврологического статуса, изучался и иммунологический статус по содержанию в периферической крови Т-, В- и О-клеток.

У всех больных заболевание было в стадии обострения. Длительность процесса составляла от 2 до 5 лет, тяжесть заболевания - от I до III степени. Курс внутривенной ГНЛ терапии, выходной мощностью излучения 0,01 Вт, состоял из 5-10 сеансов облучения крови, в течение 60 мин. Контрольную группу составили 23 больных, которым проводилось комплексное лечение без применения иммуномодулирующих средств.

Сравнительная оценка клинических данных выявила следующие результаты: улучшение со стороны проводниковых систем отмечено у 12 больных основной группы и 5 больных контрольной группы.

Положительная динамика зрительных нарушений определялась в основной группе у 44,4 % больных, в контрольной группе - у 40 % больных. Глазодвигательные расстройства восстановились в основной группе у 75 % больных, а в контрольной группе - у 42,2 % больных. При сравнении данных иммунологических показателей отмечено, что у больных первой группы возросло относительное количество Т-лимфоцитов на 8 %, при 5 % у больных контрольной группы.

Количество В-клеток у больных основной группы снизилось на 16,8 %; отмечена также тенденция к снижению концентрации иммуноглобулинов G (36,4±2,3 г/л), в чем значительно отставали аналогичные показатели у пациентов контроль-ной группы (12,3 %, 37,5±2,4 г/л).

И.И. Клименко и соавт. (1997) пролечили 15 пациентов с цереброспинальной формой рассеянного склероза, аппаратом "Узор", воздействуя на проекцию надпочечников и тимуса.

При этом было выявлено, что у пациентов с исходно нормальной концентрацией кортизола плазмы крови (73,4 %) и второй степенью тяжести двигательных нарушений по Е.В. Шмидту с соавт. происходила тенденция к снижению его уровня, и значительно восстанавливались нарушенные функции, и происходил регресс двигательных нарушений.

У больных с исходно повышенной концентрацией кортизола и соответственно третьей степенью тяжести двигательных нарушений, лазеротерапия снизила концентрацию кортизола, но неврологический статус был без положительной динамики.

Н.Э. Посвалюк и соавт. (1990), пролечили 96 больных с рассеянным склерозом. По клинико-иммунологическим критериям больных разделили на две группы. Первая группа состояла из 38 больных и длительностью заболевания не более 7 лет, с II и III степенью тяжести. Иммунологическое исследование показало напряжение иммунной системы, преимущественно на уровне В-лимфоцитов, повышение уровня иммуноглобулинов и ЦИК (стадия иммунного напряжения).

Вторая группа состояла из 60 больных с длительностью заболевания более 7-10 лет, IV-V степенью тяжести. Иммунологическое исследование выявило вторичный иммунодефицит на уровне Т-хеллперов и Т-супрессоров, а в наиболее тяжелых случаях в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета (стадия иммунного дефицита).

Лечение было эффективно, если в первой группе больных в период обострения применяли иммунодепрессанты (кортикостероиды, делагил) или ВЛОК. Во второй группе больных эффект наблюдался при предварительном назначении курса иммуномодуляторов (с определением индивидуальной чувствительности) - декарис, Т-активин, тималин, а затем применение ВЛОК

Н.Э. Посвалюк (1991) провела анализ применения ГН ВЛОК у больных рассеянным склерозом и пришла к выводу, что лазерное излучение эффективно лишь у больных с длительностью заболевания не более 7 лет, интермиттирующим течением, неврологическими расстройствами относительно не тяжелыми и предполагающими возможность регресса, с преимущественно адренергетической направленностью вегетативного тонуса.

Положительный эффект лечения выражался в быстром купировании дебюта или рецидива заболевания с полным или частичным регрессом неврологической симптоматики. Динамика психоэмоционального статуса имела тенденцию к снижению выраженности эйфории.

Г.И. Эниня и соавт. (1990) пролечили 186 больных с рассеянным склерозом путем введения излучения ГНЛ мощностью 0,4 мВт в спинальное субарахноидальное пространство, на протяжении 30 - 60 мин.

Повторные сеансы ГНЛ проводились через 2-3 дня, 4-6 раз. В первой группе больных (78 чел.), со сроком заболевания 1-3 года и постепенно прогрессирующей или часто рецидивирующей формы болезни, в 76 случаях удалось остановить прогрессирование болезни и достигнуть частичного или полного регресса неврологической симптоматики в течение от 4 месяцев до 3-х лет.

Во второй группе больных (36 чел.) с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания и давностью болезни от 3-х до 5-и лет, и не поддающимся лечению другими способами, после лечения у 30 больных остановилось дальнейшее прогрессирование клинических признаков, улучшилось общее состояние. Применяя повторные курсы лечения (2-3 раза в год) в течение 3-х лет авторы не наблюдали прогрессирование болезни. В третьей группе больных (72 чел.) со стабильным длительным невротическим дефектом, давностью заболевания 10-16 лет и не поддающегося медикаментозному лечению лазеротерапия временно улучшала общее состояние больных.

Противоречивые и низкие результаты лечения рассеянного склероза можно объяснить сложностью иммунопа-тологического процесса, который чаще его не учитывается врачами. Так Е.И. Гусев, Т.Л. Демина, А. Н. Бойко (1997) при рассеянном склерозе выделяют 5 стадий иммунопатологического процесса.

Первая стадия - продромальная, перед обострением заболевания (за две недели до развития клинического обострения), характеризуется повышением продукции активационных монокининов, признаками активации клеток in vivo с повышением их спонтанной активности.

Вторая стадия - острейшая (первые 2 недели обострения), характеризуется снижением содержания клеток, экспрессирующих на своей поверхности дифференцировочные антигены, а также повышением показателей продукции и рецепции активационных цитокининов.

Третья стадия - подострая (длится 6 недель) характеризуется блокирующим влиянием аутосыворотки. Четвертая и пятая стадия - стадии стабилизации процесса и улучшения состояния больных, характеризуются снижением показателей продукции противовоспалительных цитокининов, функциональной активности клеток, исчезновением модулирующего влияния аутосыворотки. Если учесть опыт применения гормонов при рассеянном склерозе, то при стадии обострения нужно применять иммунодепрессивные методики воздействия лазеротерапии, а при ремиссии иммуностимулирующие методики лазеротерапии.

Но, к сожалению, часто бывает так, что иммунологические изменения опережают клинические проявления, или патологические и компенсаторные изменения происходят одновременно.

Для лечения дискогенных миелопатий Г.Я. Анищенко, Е.В. Лукьянюк, С.Н. Антонов (1996) применили лазерный ZEEL-11-форез. Использовался лазерный аппарат серии "ЛУЧ-1" с комбинированным воздействием низкоинтенсивным лазерным излучением двух длин волн 0,63 мкм и 0,85 мкм.

Стерильные марлевые тампоны смачивали раствором гомеопатического препарата ZEEL-11 и покрывали участок кожи, включая пораженные позвонки, ранее определенные на КТ или ЯМР, и прилегающие паравертебральные зоны. В зависимости от клиники и выраженности болевого синдрома применялась плотность мощности от 50 мВт/см2 до 100 мВт/см2 с частотой 3-20 Гц и двиацией частоты 10-20 Гц. Коэффициент заполнения - 50 %.

Использовался утюжащий метод (вверх-вниз) конусом лазера на смоченные препаратом паравертебральные зоны. Время воздействия 5 мин. Во второй стадии лечения (через 5-6 сеансов) поток мощности лазерного излучения уменьшали вдвое. Курс лечения составлял 12-15 ежедневных сеансов. Все пациенты принимали солкосерин или актовегин внутримышечно.

Рандомизированную контрольную группу составили 15 пациентов, лечившихся общепринятыми методами. Данные клинико-неврологического статуса указывали на регрессирование симптоматики уже через 5-6 сеансов.

Е.А. Гаткин и соавт. (1997) применили низкоинтенсивное лазерное излучение при лечении детей с миелодисплазией (порок закладки спинного мозга, чаще в нижнем отделе спинного мозга). Лазерная терапия проводилась надпузырно (ИК излучатель располагался над лонным сращением под острым углом в направлении малого таза) и по биологически активным точкам, а также на область нейротрофических эрозивных проявлений.

Большинство больных получали повторные курсы лазерной терапии. Улучшение наступало при лечении гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря и незаторможенного мочевого пузыря.

Больным с неадаптированно-арефлекорным мочевым пузырем вследствие миелодисплазии проведение лазеротерапии целесообразно в комплексном лечении на этапе восстановления адаптационной функции детрузора. У больных с энкопрезом появилось удерживание каловых масс в течение более длительного времени, а у некоторых акт дефекации становился произвольным.

Результаты цитоскопического исследования до и после лазеротерапии позволили установить, что практически в 100 % случаев воспалительные явления в слизистой оболочке мочевого пузыря купировались или значительно уменьшались.

Е.П. Ченский, Н.К. Клиницкая (1976) лечили лазером больных с поздними параличами при туберкулезе позвоночника. Облучались периферические нервы нижних конечностей по точкам акупунктуры и сегменты спинного мозга на уровне поражения. В результате лечения отмечено снижение мышечного тонуса, восстановление произвольных движений, уменьшение судорог.

Позвоночно-спинномозговая травма

А.И. Ицкович, Е.А. Ахтанова, Т.М. Макарова (1994) использовали ИК лазерное излучение в комплексном лечении натальных спинальных повреждений у новорожденных детей.

Были пролечены 11 детей в возрасте от 2 до 9 дней жизни. Применяли аппарат "Узор" с длиной волны 890 нм, частотой следования импульсов 1000-3000 Гц при мощности импульса 1-2-3 Вт.

Контактно, путем сканирования, облучалась паравертебральная область на уровне СVII-Th IV с обеих сторон (64 сек. на каждый объект), проекция грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с обеих сторон (при наличии спастической кривошеи - по 16 сек). Курс лазеротерапии - 7-10 ежедневных процедур.

Хорошие результаты наблюдались у 63 % детей: появились активные движения в конечностях, повысился мышечный тонус, исчезла кривошея. Удовлетворительные результаты были получены у 36 % детей. Катамнестическое наблюдение показали, что дети в течение года не болели острыми респираторно-вирусными инфекциями, их психомоторное и физическое развитие соответствовало возрасту.

В.В. Ступак, Е.Н. Родюкова, Н.Н. Сепенинова (1995) применяли лазерное облучение при позвоночно-спинальной травме. Пострадавшим в первые часы после травмы грудного и верхнепоясничного отдела позвоночника производилось местное эпидуральное и эндолюмбальное облучение спинного мозга ГНЛ, мощность 4 мВт, экспозиция 10 мин., интервал 1 сутки, 4-6 раз на курс. Параллельно проводилось внутривенное облучение крови ГН и ИК лазером.

Динамика неврологической симптоматики и показателей иммунологической реактивности организма подтвердила экспериментальные данные о положительном влиянии лазерного облучения. В.В. Ступак (1998) экспериментально доказывает, что лазерное облучение (4 мВт) спинного мозга через твердую мозговую оболочку по 8 минут с интервалом 48 часов положительно влияет на регресс патологических изменений спинного мозга.

Лазерное излучение подводилось стерильным световодом диаметром 100 мкм, через катетер, который подходил к твердой мозговой оболочке.

В.В. Ступак (1999) применил местное облучение контузионных очагов спинного мозга, в результате чего удалось быстро восстановить утраченную функцию спинного мозга и получить выраженный регресс неврологической симптоматики, избежать развитие пролежней, и в три раза быстрее, по сравнению с контролем, восстановить самопроизвольное мочеиспускание. С целью профилактики и лечения гнойных легочных осложнений у 21 пациента применена методика эндобронхиального лазерного облучения длиной волны 830 и 630 нм.

В.В. Ступак, Е.Н. Родюкова (1999) для лечения иммунодефицитного состояния больным, в остром и раннем периоде позвоночно-спинальной травмы, применили внутривенное лазерное облучение.

По данным, полученным ними, у таких больных в 100 % случаев обнаруживаются выраженные и стойкие изменения иммунного статуса. Наилучшие результаты иммуностимуляции ими были получены при применении лазерного облучения с использованием двух длин волн (632 и 830 нм).

S. Rochkind, M. Alon и др. (1994) исходя из предварительных экспериментальных исследований, применяли метод лазеротерапии для лечения тяжелых повреждений спинного мозга и cauda equina.

Они лечили 32 пациента со статическим или медленно улучшающимся неврологическим дефицитом (от 6 месяцев до 17 лет после повреждения) В течение всего периода проводились клинические и электрофизиологические тесты и уродинамическая оценка. Лазеротерапию получали в течение 21 дня. Хорошие результаты наблюдались у 53 % больных. Минимальное улучшение было получено у 22 % пациентов.

В.А. Буйлин (1999) сообщает, что при травматическом повреждении спинного мозга на ранних этапах лечения восстановления двигательных функций можно добиться, применяя в комплексном лечении таких больных магнитолазерную терапию: ПМП 150 мТл на височные зоны и на области повреждения спинного мозга паравертебрально. Мощность излучения 20 мВт, экспозиция 25-30 сек. на точку. Длительность процедуры 6-8 мин.

В.В. Ступак, Е.Н. Родюкова (1994) применили лазеротерапию при лечении пролежней у больных с позвоночно-спинальной травмой. Применялись лазеры с длинной волны 630 и 830 нм.

В начальных стадиях раневого процесса, облучение ран проводилось ИК лазером, мощностью 30-40 мВт в течение 5-6 мин. В более позднем периоде при отсутствии хороших грануляций облучение раны производилось ГНЛ, мощностью 4-5 мВт в течение 5-6 мин. с интервалом в 1 сутки. Общее количество сеансов облучения не превышало 15.

В результате лечения ускорялась санация и сокращались сроки эпителизации на 30 %. Иногда (в 25 % случаев) расширялась чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Лечение послеоперационных осложнений

Для лечения послеоперационных гнойных ран следует применить ИК импульсный лазер мощностью (0,2 мВт/см2) частотой 1500 Гц, в течение 256 сек. Особенно эффективно лечение в стадии инфильтрации.

Следует подчеркнуть, что повышение мощности излучения или времени облучения приводит к угнетению репаративных процессов в ране. Курс лечения состоит из 10-12 сеансов. Лазерная терапия должна сочетаться с антиоксидантами, иммуностимуляторами, антибактериальной терапией, многокомпонентными мазями на гидрофильной основе типа левомиколя и левосина или химиотерапевтическими средствами (диокседин, йодопирон).

Мази, приготовленные на вазелиновой или ланолиновой основе, являются гидрофобными, и не способны абсорбировать раневой эксудат, а даже наоборот герметезируют рану и поэтому противопоказаны в 1 фазе раневого процесса.

П.Н. Спасиченко и соавт. (1989) изучали изменения газов крови, кислотно-основного состояния и фракций воды при ВЛОК у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде. Было обследовано 38 человек с различной нейрохирургической патологией (ЧМТ, опухоли, сосудистые заболевания).

Применяли ГНЛ, мощность излучения на выходе световода - 0,005 Вт, экспозиция - 20 мин. После ВЛОК в артериальной крови рО2 увеличивается до 78,7 мм ртутного столба, повышается рО2 в венозной крови до 46,7 мм ртутного столба, увеличивается дыхательный коэффициент.

Повышается уровень белка до 70 г/л, снижается концентрация глюкозы на 0,56-1,87 ммоль/л., нормализуется окислительно-восстановительный процесс и ликвидируется метаболический ацидоз в артериальной крови и отчетливо уменьшается в венозной. Увеличиваются до нормы буферные резервы крови. Отмечается нормализация осмолярности крови и коэффициента соотношения свободной и связанной воды.

Dr. A.Santos Dias (1990) сообщает о комбинированной терапии с помощью электростимуляции и низкоэнергетического лазера у пациентов с люмбосакральным фиброзом - послеоперационные спинальные эпидуроарахноидиты. Заболевание развивалось после операций по поводу грыжи дисков, повторных люмбальных пункций, интратекальных инъекций анестетиков и стероидов, послеоперационной инфекции, стеноза спинального канала и др.

По данным американской статистики у 40 % пациентов, перенесших хирургическую операцию, развивается люмбоспинальный арахноидит. По данным литературы, повторная хирургия для коррекции состояния не дает улучшения, напротив, наблюдается ухудшение состояния на 5-10 или даже 50 %.

Автор применял эпидуральные иглы на корешках спинного мозга чрезкожно и одновременно облучал эти зоны ИК 20, 50 или 90 мВт и HE-NE лазер с 10 мВт в течение 20 мин. в альтернативные дни в первые две недели, дважды в неделю в следующие две недели, раз в неделю через две недели и раз в месяц в течение 3 месяцев. Значительное улучшение наблюдалось в 80 % случаев.

У 15 % пациентов наблюдали рецидивирующую боль и дистальный парастез. В 5 % случаев не наблюдалось улучшения.

И.Н. Ступак, В.В. Ступак (1999) сообщают об опыте комплексного лечения 66 больных оперированных по поводу межпозвонковых грыж дисков. Они использовали ИК-магнитолазерные аппараты "Фототрон" и "Мустанг" (длина волны 0,78 и 0,83 мкм). Для снятия болевого синдрома проводилось лазерное облучение рефлексогенных зон, физиологически активных точек и пораженных участков тела человека.

Мощность излучения 5 мВт, время облучения на биологическую точку от 60 до 120 сек. При локализации болей в позвоночном сегменте лазеротерапия проводилась пятидиодным излучателем: паравертебрально по полям в области с наибольшими болями и плюс по два поля выше и ниже болевого участка вдоль оси позвоночника.

При корешковых болях, либо двигательных нарушений в нижних конечностях, связанных с корешковыми поражениями, дополнительно проводили облучение биологически активных точек по ходу ствола или окончания нерва, по которому шла иррадиация болей. По данным авторов уже после 4-5 сеансов лазеротерапии купировались оставшиеся послеоперационные корешковые боли.

Н.Ф. Мирютова, И.В. Вельбик (1999) при восстановительном лечении больных после оперативных вмешательств на позвоночнике (дискэктомия, травмы позвоночника) применяли лазеротерапию.

Сначала на биологически активные точки, мышечно-сухожильные болевые зоны, а затем на двигательные точки пораженных нервов и мышц, паравертебральные зоны. При наличии мышечно-тонических нарушений в виде гипо- и атрофий, изменений тонуса мышц, в комплекс включали вибромассаж частотой 35, 100 Гц, ЛФК. У больных с рецидивами грыж межпозвонковых дисков и протузиями на выше- и нижележащих уровнях хорошие результаты были после тракционной терапии. При преобладании в клинике заболевания нейродистрофических нарушений, наличие сопутствующего рубцово-спаечного эпидурита применяли ИК диапазон светотерапии и грязелечение.

Ссылки по теме:

Другие части этой книги:

Статьи из других книг:

Медицинские исследования из новостной ленты:

Автор материала: Рассохин В.Ф, доктор

Также стоит почитать:

Последние темы в форуме:

Нужна помощь ребенку в плане выбора качественной коляски

Антеспондилолистез тела l5. Грыжа l5-s1

Рецепт на катадолон

Остеохондроз. Ретролистез. Антелистез

Гемангиома позвонка Тh3