Вторичные артриты. Псориаз и псориатический артрит

Псориаз и псориатический артрит

Псориатический артрит (ПсА) – хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы серонегативных спондилоартритов, обычно ассоциированное с псориазом (Коротаева Т.В., Насонов Е.Л., 2009) (Горбатых М.Ф., 2013).

Псориаз – системное иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся дисбалансом в иммунной сфере, выраженнымипсихоэмоциональными нарушениями, патологией системы пероксидации, частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Псориаз является однимиз наиболее распространенных хронических дерматозов, в мире зарегистрировано около 125 млн. больных этим заболеванием, причем частота встречаемости в структуре дерматологических заболеваний составляет около 40%. Несмотря на то, что в большинстве случаев псориаз не представляет угрозы для жизни, но, тем не менее, он является непосредственной причиной появления весьма серьезных патологических проблем, социальной дезадаптации. В последнее время все большее число исследователей говорят о псориазе не как об изолированном кожном заболевании, а как о системной «псориатической болезни» с доминирующими проявлениями на коже.

«Системность» заболевания проявляется в частом вовлечении в процесс не только кожного покрова, но и других систем и органов, в частности, опорно-двигательного аппарата при артропатической форме псориаза (Шаповалов Р.Г., Исаенко Т.П., 2014). Таким образом, псориаз возникает в результате сложных взаимодействий между генетическими, иммунологическими и внешнесредовыми факторами. Обсуждается также и роль травмы, инфекции, нервно-физической перегрузки. Так, согласно данным некоторых исследователей у 24-52% пациентов первые клинические признаки псориаза отмечаются в местах нарушения целостности кожных (феномен Кёбнера). Похожий механизм предполагают и при ПсА (Коротаева Т.В., Насонов Е.Л., 2009).

При ПсА патологический процесс преимущественно локализуется в тканях опорно двигательного аппарата и приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита. В последние десятилетия появились данные, свидетельствующие о том, что ПсА не только приводит к выраженному нарушению функции суставов, но и обуславливает раннюю и высокую летальность больных. Одна из причин смерти больных ПсА – это сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.Среди факторов риска при ПсА ряд авторов отмечает гиперлипидемию и артериальную гипертензию (Горбатых М.Ф., 2013).

Заметная роль в иммунопатогенезе ПсА отводится фактору некроза опухоли – альфа (TNF-a) – ключевому провоспалительному цитокину. TNF-a регулирует многие биологические процессы с помощью разнообразных механизмов – экспрессия генов, миграция, дифференциация, пролиферация клеток, апоптоз -, стимулирует продукцию других цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор), участвует в остеокластогенезе, влияет на обмен липидов и ангиогенез. С высокой концентрацией TNF-a связывают такие клинические проявления ПсА, как лихорадка, энтезопатии, остеолиз, ишемический некроз костей.

Другим аспектом патогенеза ПсА считают неоангиогенез, то есть формирование новых капилляров. Известно, что, кроме TNF-a, ангиогенез регулируется такими цитокинами, как сосудистый эндотелиальный фактор роста, ангиопоэтин 1, 2, трансформирующий фактор роста бета (ТФР-b). При раннем ПсА в биоптатах кожи и синовии вокруг капилляров обнаруживают повышенное содержание АНП-1, АНП-2, сосудистого эндотелиального фактора роста, что связывают с реакцией на хроническую гипоксию тканей – одного из первых этапов патогенеза. Применение ингибиторов TNF-a и некоторых базисных противовоспалительных препаратов (DMARD) (метотрексат, циклоспорин-А) при ПсА сопровождается уменьшением уровня регуляторов ангиогенеза в тканях (Коротаева Т.В., Насонов Е.Л., 2009).

Распространенность ПсА среди больных псориазом колеблется от 7 до 47 %, причем у 15% пациентов артрит развивается до поражения кожи, при «обычном» псориазе артрит бывает в 6-7 % случаев, а при уже выявленной псориатической артропатии в 73,2 % встречается пустулезный или экссудативный псориаз, а также псориатическая эритродермия. Примерно у 50 % больных ПсА протекает с поражением мелких суставов. Коварной особенностью артропатической формы псориаза является то, что у части пациентов заболевание может протекать безболезненно, что приводит к поздней постановке диагноза, когда изменения в суставах, приводящие, в итоге, к ограничению движений, уже необратимы (Шаповалов?Р.Г., Исаенко Т.П., 2014).

ПсА определяют как воспалительный артрит (периферический артрит и/или сакроилеит и/или спондилит), ассоциированный с псориазом и обычно негативный по РФ, и выделяют 5 субтипов ПсА: 1 – асимметричный олигоартрит (70%), 2 – мутилирующий артрит (5%), 3 – артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (5%), 4 – ревматоидоподобный полиартрит (15%), 5 – псориатический спондилит (5%). С 2006г. используют новые критерии ПсА – CASPAR (Classification criteria for рsoriatic Arthritis), чувствительность – 98,7%, специфичность – 91,4%), которые позволяют классифицировать ПсА, несмотря на положительный RF-фактор (12% больных) и отсутствие псориаза (Таблица39) (Коротаева Т.В., Насонов Е.Л., 2009).

Таблица 39. Классификационные критерии CASPAR (Classification criteria for рsoriatic Arthritis) (Тaylor W., 2006)

Критерии	Баллы
Псориаз:
псориаз в момент осмотра	2
псориаз в анамнезе	1
псориаз в семейном анамнезе	1
Псориатическая дистрофия ногтей:
точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз	1
Серопозитивность/серонегативность (RF-фактор):
Отрицательный RF-фактор (кроме латекс-теста)	1
Дактилит (припухлость пальцев):
дактилит в момент осмотра	1
дактилит в анамнезе	1
Рентгенологические признаки:
Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп	1