Болезнь Уиппла, или интестинальная липодистрофия

В 1907 г. американский патолог Джордж Х. Уиппл (George Hoit Whipple), работавший в госпитале Дж. Гопкинса, опубликовал секционное наблюдение ранее неизвестного заболевания у 36-летнего мужчины. В течение 5 лет больной, врач по профессии, страдал лихорадкой, артритом, стойким и упорным кашлем, диареей и прогрессирующей потерей веса.

При вскрытии обнаружено выраженное увеличение мезентериальных лимфатических узлов в сочетании с полисерозитом. При гистологическом исследовании кишечника и лимфатических узлов выявлены множественные отложения липидов и большое число макрофагов, содержащих аргирофильные палочкообразные структуры. В качестве наиболее вероятной причины болезни Уиппл указал на нарушение метаболизма липидов и предложил назвать заболевание интестинальной липодистрофией. В то же время он не исключал и инфекционную этиологию заболевания (Белов Б.С., 2013).

Болезнь Уиппла, или интестинальная липодистрофия, - системное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Tropherymawhipplei, принадлежащей семейству Actinomycetes. Этот микроорганизм выделен из сточных вод, однако источник инфекции человека остается до сих пор неизвестным. Из тканей пациентов с болезнью Уиппла удалось выделить 6 различных генотипов Tropherymawhipplei(Firestein G.S., 2008).

Tropherymawhipplei – внутриклеточный микроорганизм, локализующийся прежде всего в макрофагах, модифицируя тем самым иммунологические ответы лимфоцитов. Микроб подавляет активность Th1-клеток и приводит в конечном итоге к доминированию Th2-клеток. Экспрессия цитокина IL-16 стимулирует рост инфекционного патогена, а повышение проницаемости слизистой кишечника на фоне инфекции может приводить к сопутствующему инфицированию тканей суставов (Firestein G.S., 2008).

БУ относится к редким заболеваниям и встречается с частотой 0,5–1 случай на 1 млн населения. Поражаются преимущественно мужчины (86%). Преобладают жители сельской местности, чаще – фермеры. Мужчины поражаются в 8 раз чаще женщин, средний возраст к началу заболевания составляет 40,3 года. Имеются сообщения о семейных случаях БУ. На возможную генетическую компоненту в развитии заболевания указывает повышенная частота обнаружения HLAB27 (26–40%) у этих пациентов.

Наиболее типичными симптомами болезни Уиппла являются диарея, абдоминальная боль, снижение веса и суставные боли.

БУ является мультисистемным заболеванием, поэтому его клиническая симптоматика чрезвычайно вариабельна. Заболевание начинается постепенно и в большинстве случаев имеет хроническое течение со склонностью к рецидивам. Наиболее ранним и очень часто (75%) единственным признаком БУ является суставной синдром, который может предшествовать развернутой клинической картине болезни в течение в среднем 6,7 года. Имеется сообщение о наблюдении, в котором интервал между поражением суставов и развитием желудочно-кишечных проявлений составил 36 лет.

Типичный случай поражения суставов был описан Уипплом как «приступообразный артрит, захватывающий различные суставы и вовлекающий почти все суставы, поражённые к этому моменту. Эти приступы были преходящими, первый длился около 8 ч. Они рецидивировали вновь и вновь до 3–4 раз в неделю, в сырую погоду, продолжались от 6 до 24 ч, реже они были выраженными и не позволяли больному работать. Иногда суставы были припухшими и болезненными, реже – только болезненными».

Действительно, у большинства больных отмечается приступообразный мигрирующий олиго- или полиартрит (реже – моноартрит), длящийся от нескольких часов до нескольких дней и отличающийся различной частотой обострений и полной ремиссией между приступами. Поражаются преимущественно коленные, лучезапястные и голеностопные суставы (рис. 2). В большинстве случаев артрит неэрозивный, протекает без развития деформаций, ревматоидный фактор не выявляется. Возможно развитие подкожных узелков, сходных с ревматоидными, однако при гистологическом исследовании в них выявлялись PAS-позитивные макрофаги, что подтверждало диагноз БУ. У отдельных больных отмечаются деструктивные изменения суставов. Описаны случаи формирования анкилоза лучезапястных и голеностопных суставов, а также гипертрофическая остеоартропатия.

В 40% случаев встречаются спондилоартропатии, которые, как правило, сочетаются с периферическим артритом. Одно- или двусторонний сакроилеит обнаруживают у 14% больных. Имеются описания анкилозирования крестцово-подвздошных сочленений, развития дерматомиозита и иных миопатий. Классическими признаками заболевания являются желудочно-кишечные расстройства. В типичных случаях отмечается диарея (чаще – стеаторея), сопровождающаяся приступообразной болью в животе, синдром нарушенного всасывания и прогрессирующая потеря массы тела. Как следствие развивается полигиповитаминоз и разнообразные нарушения водно-электролитного обмена.Примерно у половины больных в развернутой стадии заболевания наблюдаются лихорадочный синдром, сопровождающийся ознобом с последующим профузным потоотделением, а также генерализованная лимфаденопатия. Отмечаются сухость кожи и ее диффузная гиперпигментация, преимущественно на открытых участках тела (но не на слизистых!), хейлит, глоссит, ломкость ногтей, алопеция, отеки. Описано развитие пурпуры (без тромбоцитопении).

В 30–40% случаев поражаются органы дыхания (плевральный выпот, пневмонит, гранулематозная медиастинальная лимфаденопатия). Клинические симптомы поражения сердечно-сосудистой системы наблюдаются в 30–55% случаев. Возможнопоражение любой из оболочек сердца, однако наиболее часто развивается эндокардит. По данным ретроспективного исследования, выполненного в трех крупных клиниках Германии, TWкак причина эндокардита по частоте (6,3%) занимала 4-е место после наиболее широко распространённых возбудителей этой болезни – стрептококков, стафилококков и энтерококков (36,5, 36,5 и 11,8% соответственно). TW-эндокардит по сравнению с таковым, вызванным другими возбудителями, имеет ряд особенностей: отсутствие предшествовавшей клапанной патологии сердца (69%), нормальная температура тела (75%), отрицательная гемокультура (100%), позитивные ЭхоКГ-данные (отмечаются только в 75% случаев). Описано более 20 случаев эндокардита при БУ без гастроэнтерологической симптоматики. Нередко развиваются гипотензия и прогрессирующая застойная сердечная недостаточность.

Поражение ЦНС встречается в 10–50% случаев. Неврологическая симптоматика может быть как первым проявлением заболевания, так и развиваться спустя несколько лет на фоне манифестной клинической картины БУ. Наиболее частые симптомы – деменция, супрануклеарная офтальмоплегия и миоклония, которые встречаются у 25–50% больных

БУ с патологией ЦНС. Также описаны эпилептические припадки, церебральная атаксия, инсомния. Сочетание медленного плавного конвергентно-дивергентного маятникообразного нистагма с синхронным сокращением жевательных мышц (oculomasticatory myorhythmia) или лицевых мышц (oculofacioskeletal myorhythmia) наблюдается у 20% больных с вовлечением ЦНС и, несмотря на относительную редкость, рассматривается как патогномоничное для БУ

Имеется ряд сообщений об изолированном поражении ЦНС без каких-либо экстракраниальных или системных проявлений БУ. В подобных случаях с целью получения образца для последующей ПЦР и соответственно верификации диагноза и выработки тактики лечения приходится прибегать к стереотаксической биопсии головного мозга.

Наиболее распространенными формами поражения глаз при БУ являются увеит и офтальмоплегия. Встречаются диффузный хориоретинит, глаукома, кератит.

В 10–15% случаев выявляют гепатомегалию, спленомегалию, асцит. Патология мочевыделительной и эндокринной систем встречается крайне редко.

Принимая во внимание возможность изолированного поражения органов или систем (артрит, эндокардит, патология ЦНС и т.д.) без «классических» проявлений БУ, некоторые авторы предлагают рассматривать указанные клинические ситуации как отдельные формы хронической TW-инфекци (Белов Б.С., 2013) (Schneider, 2008)(Firestein G.S., 2008).

Терапия пациентов с болезнью Уиппла основана на длительном применении (1-2 года) антибиотиков, в частности ампициллина, бензилпенициллина, стрептомицина, меропенема, тетрациклина, доксициклина, цефтриаксона, а такжеко-тримоксазола и гидроксихлорохина (Bai, 2004) (Fenollar, 2007)(Белов Б.С., 2013). В случаях наличия неврологических проявлений к антибиотикотерапии могут быть добавлены сульфаниламидные средства (сульфадиазин или сульфаметоксазол)  (Fenollar, 2007).

Прогноз БУ в большинстве случаев благоприятный. Частота рецидивов составляет 8-35%. В случаях рецидивирования назначается терапия аналогичная вышеуказанной.  (Fenollar, 2007)(Белов Б.С., 2013).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: