Фармакология неопиоидных анальгетиков. НПВС

1. Основные характеристики НПВС
• Эффективность НПВС в фармакотерапии хронических болей в спине
  1. Рандомизированные клинические исследования
  2. Действия эторикоксиба на организм человека
  3. Результаты проведенных исследований
• Безопасность НПВС в фармакотерапии хронических болей в спине и других хронических заболеваний
  1. Риски развития сердечно-сосудистых осложнений
• Ацетаминофен (парацетамол)
  1. Эффективность ацетаминофена в терапии хронических болей в спине
  2. Безопасность ацетаминофена в терапии хронических болей в спине и других заболеваний

НПВС представляют собой фармакологическую группу, включающую несколько десятков химически различающих друг от друга лекарственных веществ, реализующих свои фармакологические эффекты посредством одного и того же молекулярного механизма (Buschmann H., 2002) (Flower R., 1985). В Таблице 9 ниже перечислены основные представители НПВС, назначаемые с целью терапии пациентов с хроническими болями в спине.

Таблица 9. Основные классы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и их представители, назначаемые при хронических болях в спине (Last A.R., Hulbert K., 2009)

Подавляющее большинство НПВС обладают широким спектром фармакологических эффектов, основными из которых являются противовоспалительное, жаропонижающее и анальгетическое действие. Все эти эффекты обусловлены подавлением (ингибированием) синтеза медиаторов воспаления и боли – простагландинов.

Простагландины – это биологически активные вещества, относящиеся к группе эйкозаноидов. Их предшественником является ненасыщенная жирная кислота, входящая в состав клеточных мембран, - арахидоновая кислота. Под влиянием различных факторов (химических, нейрогуморальных, физических, биологических) в мембранах поврежденных клеток активируется фермент фосфолипаза А2, который гидролизует, то есть расщепляет фосфолипиды мембран с высвобождением из них арахидоновой кислоты.

Дальнейший метаболизм арахидоновой кислоты может осуществляться по двум путям, в зависимости от присутствия специфических ферментов, а именно по циклооксигеназному и липоксигеназному пути. Названия этих метаболических путей происходят от названий двух ферментов – циклооксигеназа и липоксигеназа соответственно. В ходе циклооксигеназного пути с участием фермента циклооксигеназа (ЦОГ) образуются простагландины, а в результате липоксигеназного пути под действием липоксигеназы (ЛОГ) - лейкотриены¹⁶.

Промежуточными продуктами циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты являются нестабильные циклические соединения – эндопероксиды. Их дальнейшая судьба зависит от того, какие ферменты присутствуют в данной клетке. Так, трансформация эндопероксидов в простагландины осуществляется с участием фермента простагландинсинтетазы, присутствующей практически во всех клеточных типах, поэтому синтез простагландинов может осуществляться в организме повсеместно.

Для сравнения, близкородственные простагландинам вещества простациклин и тромбоксан А2 синтезируются, главным образом, в эндотелии периферических кровеносных сосудов и тромбоцитах соответственно, что обусловлено специфическим присутствием ферментов, необходимых для их продукции, а именно простациклинсинтетазы и тромбоксансинтетазы.

В организме простагландины выполняют множество физиологических функций. Так, простагландины играют критическую роль в регуляции тонуса гладкомышечных органов (кишечника, желудка), секреции экзокринных желез (например, секреции желудочного сока), сосудистого тонуса (периферического сопротивления сосудов), терморегуляции, в поддержании нормального гемостаза (регуляция тромбообразования), а также в генерировании и проведении болевых (ноцицептивных) импульсов в ЦНС. Простагландины участвуют и в патофизиологических процессах, таких как воспаление. Так, в месте клеточного/тканевого повреждения простагландин Е2 (ПГЕ2), посредством стимуляции специфических рецепторов (ПГЕ2-рецепторов) сосудистой стенки расширяет артериолы, увеличивая приток крови в зону повреждения, а ПГF2ά, напротив, суживает венулы и тем самым затрудняет отток крови.

Возникает кровяной стаз. В результате капилляры расширяются, увеличивается их проницаемость, происходит экссудация (то есть выпотевание жидкой части крови во внесосудистое пространство) и, в конечном итоге, отек. Кроме того, простагландины увеличивают выброс других медиаторов воспаления – гистамина, серотонина, брадикинина, а также индуцируют выход клеточных ферментов. Все это приводит к усилению клеточного повреждения и развития воспаления.

Основными признаками воспаления являются - покраснение, отек, гипертермия и, конечно, боль. Причем, если первые признаки являются следствием сосудистых реакций, то боль – это результат действия целого комплекса физических, химических и механических факторов в зоне воспалительного процесса. Таким образом, простагландины являются медиаторами воспаления и боли. Угнетая их образование можно не только подавить развитие воспаления, но и боли.

Противовоспалительное действие НПВС обусловлено угнетением фермента циклооксигеназы и, как результат, угнетением синтеза простагландинов. Снижение уровня простагландинов приводит к устранению кровяного стаза, экссудации и отека, а, значит, «затухают» воспаление и боль.

В настоящее время известно две изоформы циклооксигеназы: ЦОГ1 и ЦОГ2. ЦОГ1 постоянно присутствует в клетках (кроме эритроцитов). Он участвует в продукции простагландинов, регулирующих физиологические процессы в организме, например, участвует в синтезе гастропротективных простагландинов в желудке (ПГE2), катализирует образование простациклина и тромбоксана, а, значит, участвует в регуляции тромбообразования.

ЦОГ2 в норме присутствует только в головном мозге, почках, костях, репродуктивной системе у женщин (регулирует овуляцию). Активность ЦОГ2 возрастает в десятки раз в очаге воспалительного процесса, что объясняет увеличение концентрации простагландинов. Таким образом, образуемые под влиянием ЦОГ2 простагландины участвуют в развитии и прогрессировании воспаления/боли.

Согласно некоторым экспериментальным данным в ЦНС присутствует также ЦОГ3, которая блокируется, в частности ацетаминофеном (парацетамол). Это может объяснить то, что ацетаминофен, не обладающий способностью (в отличие от других НПВС) блокировать ЦОГ1 и ЦОГ2, демонстрирует выраженное анальгетическое и жаропонижающее действие. В тоже время, к примеру, селективные ингибиторы ЦОГ2, в частности целекоксиб обладают выраженным противовоспалительным действием, но при этом обеспечивают лишь умеренное жаропонижающее действие.

Таким образом, терапевтический противовоспалительный эффект НПВС и, как следствие, анальгетический, реализуется за счёт торможения активности ЦОГ2 в очаге воспалительной реакции. В то же время основные побочные эффекты НПВП, прежде всего ульцерогенное действие появляются при ингибировании ими физиологической ЦОГ1. Применяемые сегодня НПВС по-разному активны в отношении изоферментов ЦОГ, что легло в основу их клинической классификации (Таблица 8) (Forth W., 2005) (Golan David E., 2012).

Попытки выделить из всей группы НПВС средства с наибольшей анальгетической активностью, проводятся давно, однако, в связи с тем, что эффекты многих средств являются дозозависимыми, а единого стандарта оценки их анальгетической активности до настоящего времени не существует, вопрос этот остаётся крайне сложным.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: