Безопасность нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в фармакотерапии хронических болей в спине и других хронических заболеваний

• Риски развития сердечно-сосудистых осложнений
• Ацетаминофен (парацетамол)
  1. Эффективность ацетаминофена в терапии хронических болей в спине
  2. Безопасность ацетаминофена в терапии хронических болей в спине и других заболеваний

Учитывая значительный объем потребления препаратов НПВС для терапии широкого спектра заболеваний, включая хронические спинальные боли, желудочно-кишечные осложнения, обусловленные применением НПВС, давно приобрели статус серьезной проблемы для всемирного здравоохранения (Castellsague J., et al., 2012).

Препараты НПВС известны своей способность выступать в качестве серьезного фактора риска повреждений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако существуют данные указывающие на то, что на фоне приема НПВС все сегменты ЖКТ могут являться «мишенями» их неблагоприятных эффектов, включая тонкую и толстую кишки и пищевод. НПВС-обусловленные елудочно-кишечные осложнения могут проявляться в виде диспепсических симптомов, эрозий, язвенных повреждений слизистых, которым в свою очередь может сопутствовать геморрагии и даже перфорация (прободение) стенок ЖКТ, требующая немедленного хирургического вмешательства (Russell R.I., 1999).

Henry D. и соавт. (Henry D., 1996) с целью сравнить относительные риски серьезных желудочно-кишечных осложнений на фоне приема некоторых наиболее типично назначаемых НПВС провели мета-анализ результатов 12 сравнительных, контролируемых, эпидемиологических исследований (за период 1985-1994 гг.), в которых оценивалась взаимосвязь между частотой обращения пациентов за медицинской помощью (госпитализаций) по поводу желудочно-кишечных геморрагий и перфорации ЖКТ и приемом НПВС. Проанализировав данные, исследователи рассчитали средние значения параметра «относительный риск» и их доверительные интервалы для каждого из применявшихся в исследованиях НПВС. Результаты этих расчетов представлены ниже (Таблица 12).

Таблица 12 . Результаты сравнительной оценки относительных рисков развития желудочно-кишечных осложнений на фоне фармакотерапии НПВС (в сравнении с ибупрофеном) (Henry D., 1996)

Примечание: * - Референсная категория для расчета относительного риска (ОР).

Согласно полученным Henry D. и соавт. данным в 10 из 11 исследований относительный риск развития осложнений со стороны ЖКТ был минимальным для ибупрофена (1,0, ДИ95% 1,6-9,2). В связи с этим в ходе последующего анализа ибупрофен оценивался в качестве референсного препарата, то есть как эталон, с которым сравнивали эффекты других НПВС. Так, риск развития осложнений на фоне ибупрофена значительно ниже в сравнении с диклофенаком, толметином, кетопрофеном, пироксикамом, индометацином, напроксеном, сулиндаком и ацетилсалициловой кислотой. При этом относительный риск ибупрофена в случае его приема в больших терапевтических дозах увеличивается и приобретает значения, эквивалентные таковым у напроксена и индометацина (Henry D., 1996).

García Rodríguez L.A., проведя мета-анализ результатов эпидемиологических исследований, также подтвердил наличие значительной вариации в частоте развития желудочно-кишечных осложнений на фоне применения различных НПВС. При этом, согласно полученным данным автор утверждает, что, будучи наиболее назначаемыми среди НПВС, ибупрофен и диклофенак ассоциируются с относительно низким риском, индометацин, напроксен, сулиндак и ацетилсалициловая кислота – промежуточным риском, а толметин, кетопрофен и пироксикам – с высоким риском развития осложнений со стороны ЖКТ (García Rodríguez L.A., 1998) (García Rodríguez L.A., 1997).

Недавно Castellsague J. и соавт. в рамках крупного проекта SOS project провели систематический обзор и мета-анализ 2 984 публикаций и 59 абстрактов с результатами обсервационных исследований за период с 1 янв. 1980 по 31 мая 2011 гг. с целью оценить относительные риски для значительного числа НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ2 (Таблица 13). Причем относительные риски желудочно-кишечных осложнений при увеличении суточных доз и частоты приема того или иного препарата НПВС увеличиваются (Castellsague J., et al., 2012).

Таблица 13 . Результаты сравнительной оценки относительных рисков развития желудочно-кишечных осложнений на фоне применения различных НПВС (SOS project) (Castellsague J., et al., 2012)

Похожие результаты были получены García Rodríguez L.A. и Jick H. в ходе популяционного ретроспективного исследования типа «случай-контроль» (1 457 случаев из 10 000 субъектов), основывавшегося на данных не клинических исследований, а данных полученных из реальной клинической практики в Великобритании (García Rodríguez L.A., 1994).

В ходе своего анализа van Tulder M.W. и соавт. дополнительно подтвердили способность НПВС выступать в качестве провокационного фактора развития желудочно-кишечных осложнений. Так, в 7 из 9 плацебо-контролируемых исследований с участием пациентов с острыми спинальными болями отмечались те или иные эффекты со стороны ЖКТ. При этом, проведя анализ результатов этих 7 исследований с применением специальных методов медицинской статистики, van Tulder M.W. и соавт. не выявили достоверных различий между НПВС и плацебо в отношении частоты развития этих явлений на фоне краткосрочной терапии пациентов с острыми болями в спине (van Tulder M.W., 2007).

В ходе анализа результатов 11 сравнительных клинических исследований и 1 когортного исследования типа «случай-контроль» было отмечено, что ибупрофен демонстрирует значимо меньшую гастротоксичность в сравнении с другими НПВС. При этом прием каждого из 11 компараторов, то есть препаратов сравнения, ассоциировался с увеличением риска серьезных осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ примерно в 1,6-9,2 раза. В ходе анализа кратких публикаций (абстрактов) результатов клинических исследований было установлено, что представители относительно нового класса НПВС, а именно селективные ингибиторы ЦОГ2, могут замедлять заживление язвы желудка (Gøtzsche Р.С., 2000).

В одном систематическом обзоре было показано, что прием ибупрофена и диклофенака ассоциируется с наименьшей частотой желудочно-кишечных осложнений в сравнении с другими НПВС, вероятно, по причине их применения в относительно небольших дозах. В рамках исследований с участием пациентов с ревматоидным артритом и остеоартритом применение препаратов селективных ингибиторов ЦОГ2 (рофекоксиб, целекоксиб) ассоциировалось со значимо меньшей частотой нежелательных явлений со стороны ЖКТ в сравнении с типичными (неселективными) НПВС (Silverstein F.E., 2000) (Bombardier C., 2000).

Данные, полученные другими группами исследователей, показывают, что в сравнении с «классическими» НПВС эторикоксиб значительно реже ассоциируется с риском желудочно-кишечных осложнений, включая перфорации стенок верхних отделов ЖКТ, образование язв в слизистой и кровотечений (Cochrane D.J., 2002).

Peterson K. и соавт. установили, что «гастропротекторная» активность целекоксиба²²в случае его кратковременного приема значимо не отличается от эффектов неселективных НПВС. При этом неселективные НПВС одинаково для всех препаратов ассоциируются с высоким риском серьезных желудочно-кишечных кровотечений. Частично селективный НПВС набуметон обладает «гастропротекторным» действием в сравнении с неселективными НПВС. В сравнении с НПВС для приема внутрь, препараты для локального применения не оказывают ульцерогенного действия (Peterson K., 2010).

Peterson K. и соавт.  (Peterson K., 2010) также утверждают, что эффекты НПВС в отношении ЖКТ варьируют в зависимости от группы пациентов, наличия желудочно-кишечных кровотечений в истории болезни и сопутствующего приема противоязвенных ЛС. García Rodríguez L.A. и Jick H. установили, что дополнительными факторами потенцирования риска нежелательных явлений со стороны ЖКТ, могут выступать возраст, курение, пептическая язва в истории болезни и прием препаратов антикоагулянтов (García Rodríguez L.A., 1994).

Согласно данным Russell R.I., кроме выше перечисленных факторов увеличения рисков желудочно-кишечных осложнений фармакотерапии НПВС, неблагоприятными предикторами могут выступать пол, наличие инфекции, вызванной Helicobacter pylori, прием алкоголя, заболеваний, вызывающих истощение организма (кахексия), и прием сопутствующих ЛС (прежде всего, глюкокортикостероидов), а также хронические респираторные и сердечно-сосудистые заболевания. В связи с этим рекомендуется проводить назначение НПВС в сочетании с гастропротекторными препаратами (Russell R.I., 1999).

Между тем, эффективность и целесообразность применения гастропротекторов с целью минимизации рисков желудочно-кишечных осложнений фармакотерапии НПВС спорны. В одном крупном клиническом исследовании сопутствующий прием мизопростола слабо редуцировал частоту клинически значимых осложнений со стороны ЖКТ, возникавших на фоне перорального приема НПВС. В другом крупном рандомизированном исследовании прием омепразола в дозе 20 мг или 40 мг в день продемонстрировал эффективность в уменьшении частоты НПВС-индуцированной язвы желудка (регистрировавшуюся эндоскопически) эквивалентно эффектам сопутствующего приема мизопростола в дозе 800 мг в день.

В то же время у пациентов, получавших мизопростол, достоверно чаще отмечались нежелательные явления адъювантной терапии, в частности диарея и абдоминальная боль. В другом исследовании препараты Н2-блокаторов не продемонстрировали превосходства в снижении рисков развития НПВС-индуцированной гастротоксичности, более того, были менее эффективны в сравнении с омепразолом и мизопростолом. При этом абсолютный риск серьезных осложнений со стороны нижних отделов ЖКТ почти удваивался в группе пациентов в возрасте старше 75 лет, а также у добровольцев с пептической язвой, кровотечениями и сердечно-сосудистыми заболеваниями в истории болезни (Gøtzsche Р.С., 2000).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: