Лазеротерапия. Общие сведения о лазеротерапии

Часть книги "Лазеротерапия в неврологии". Рассохин В.Ф.

Другие части этой книги

ПРЕДИСЛОВИЕ

   Лазеротерапия является частью физиотерапии. Но в неврологии она применяется редко. Отчасти это происходит из-за того, что физиотерапевты не знают неврологию, а неврологи не знают физиотерапию. Немаловажное значение имеет и то, что несмотря на многолетнее изучение влияния лазерного излучения на организм человека, до сих пор остаются неясными некоторые механизмы воздействия, не разработаны методики лечения в зависимости от стадии заболевания, состояния церебральной и центральной гемодинамики, состояния симпатоадреналовой системы, нет доступных критериев оценки лечебного действия лазерного излучения. Кроме того, иногда результаты исследований по-разному интерпретируются. Недостаток материальных средств не позволяет ускорить и расширить экспериментально-клинические исследования. Но, несмотря на это, лазеротерапия постепенно завоевывает свои позиции в практической медицине. Как часто это было в истории медицины, практика обгоняет теорию.
   По тем клинико-экспериментальным данным, которые были проведены учеными в последнее десятилетие оказалось, что лазеротерапия обладает уникальными возможностями. Она расширяет микрососуды и образует новые, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, активизирует ферменты, изменяет мембранный потенциал. При облучении лазером крови нормализуются реологические показатели крови, увеличивается снабжение тканей кислородом, уменьшается ишемия в тканях организма, снижается уровень холестерина, триглицеридов, сахара, тормозится высвобождение гистамина и других медиаторов воспаления из тучных клеток, угнетается синтез простагландинов, происходит нормализация иммунитета.
   При воздействии лазером на суставы происходит перестройка субхондральной костной пластинки с оживлением кровообращения в эндоосте и перестройка хряща в фиброзноволокнистый. При периартрите с кальцификацией сустава после лазеротерапии у 83 % больных наблюдается излечение от кальцификации. При сравнении традиционного лечения и лазерного оказывается, что лазерное лечение более эффективно и на 28 % дешевле.
   При воздействии лазерного излучения на медикаменты изменяются их физико-химические свойства. Например, обработка раствора Рингера-Локка светом ГНЛ увеличивает его электропроводность и уменьшает рН. Гепарин облученный лазером, удлиняет время свертывания крови на 4-6 минут больше, чем необлученный, что позволяет снизить количество препарата на 6-15 %.
   При проведении лазеропрофилактики послеоперационных асептических ран в нейрохирургии, отмечается гладкое течение послеоперационного периода: быстрая нормализация периферической крови и температуры тела, купирование воспалительных проявлений в области послеоперационных швов, послеоперационный рубец приобретает более нежный, эластичный характер. Лазеротерапия с магнитной насадкой при рубцово-спаечных процессах превышает эффективность лидазы.
   Некоторые ученые СНГ, на практике не занимающиеся изучением влияния лазерного излучения на организм, пытаются оспаривать эффективность применения его в терапии. Это можно объяснить осторожностью некоторых руководителей кафедр и институтов в определении перспективности применения лазеротерапии, бедностью науки и мотивацией, что на западе ее не применяют. На западе, не без помощи фармакологических фирм, превалирует медикаментозное лечение, а на немедикаментозную терапию - низкоинтенсивную лазерную терапию, УФО, электрохимическую детоксикацию, акупунктуру, мануальную терапию, фитотерапию, гипноз смотрят скептически, считая эти методы лечения малоэффективными. Имеет значение и то, что согласно современным западным стандартам, ни один метод лечения не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе мультицентрических, рандомизированных контролируемых испытаний.
   Это метод исследования считается "золотым стандартом" объективности (эталонный метод). Он включает в себя: мультицентрическое исследование (проводимое независимо в нескольких местах); рандомизацию (случайное распределение больных по группам, выборка пациентов делается по таблице случайных чисел); наличие контроль-ной группы; двойное слепое лечение (больной и врач не знают - медикамент или плацебо получает больной); слепую оценку результатов лечения, осложнений и побочных эффектов; число больных участвующих и выбывших в ходе эксперимента; статический анализ и статическую силу исследования; источник финансирования исследования. Например, для сравнения влияния каптоприла и обычной гипотензивной терапии (диуретики или бета-блокаторы, было проведено исследование в 536 центрах здоровья в Швеции и Финляндии, в которых участвовало 10 985 больных, от 25 до 66 лет, с первичной артериальной гипертонией, исследование проводилось в течение 6 лет, до конца исследования наблюдались 99,8 % больных. Критериями оценки являлся комбинированный показатель развития неблагоприятных исходов, смертельный или несмертельный инфаркт миокарда, инсульт, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний. В другом испытании, при исследовании влияния введенных в мозг человека эмбриональных клеток при болезни Паркинсона, для выявления процента плацебо-эффекта в контрольной группе, каждому больному этой группы, как и в основной группе, произвели в операционной по 6 трепанационных отверстий и наблюдали за ними в течение года, не сообщая, что эмбриональные клетки им не вводились. И только после окончания исследования им рассказали всю правду. Стоит подчеркнуть, что при этом были соблюдены все моральные, этические и юридические нормы.
   Конечно, никто не будет возражать о внедрении таких стандартов и у нас, но сегодня это нереально. Такие методы нуждаются в огромных финансовых затратах. Следует отметить, что эти испытания пока имеют и отдельные недостатки, поскольку в некоторых из них отсев при наборе больных достигает 90 %, что не совсем точно отражает реальную клиническую практику. Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование не учитывает личность больного и врача, что также влияет на конечный результат лечения. Обобщение результатов рандомизированных контролируемых испытаний в виде мета- анализа (разновидность систематического обзора) до конца не разработано и иногда дает парадоксальный вывод. Например, D. I. Gordon (1994), рассмотрев результаты 50 рандомизированных контролируемых исследований по оценке эффективности гипохолестеринемических программ, обнаружил у больных после лечения и соблюдения диеты снижение холестерина на 10 %, снижение смертности от ИБС на 9 % и увеличение общей смертности на 24 %. Общая смертность в контрольной группе (без лечения гипохолестериноснижающим препаратом) была ниже. Получается, что пациенты, которые не лечились и не соблюдали диету, жили дольше. По-видимому, в настоящее время нужно стремиться к рандомизированным контролируемым исследованиям, но не идеализировать их (Л.И. Ольбинская, В.Л. Захарова, 1999). Практикующие врачи должны помнить, что результаты клинических испытаний могут быть неприменимы для конкретного больного, ибо за статистикой часто теряется смысл.
   Немаловажным фактором для дальнейшего развития лазеротерапии является наличие побочных действий медикаментов на больной организм. Например, в Великобритании 3000-4000 смертельных случаев ежегодно обусловлены неблагоприятными эффектами от нестероидных противовоспалительных препаратов.* В США использование этих препаратов ежегодно приводит к более 70000 госпитализаций и 7000 смертельных случаев.** А всего США теряет ежегодно от фармацевтических препаратов, назначаемых врачами, в среднем 125 000 человек. Английский журналист Эндро Четли в своей книге "Проблемные лекарства" (1998) приводит факты, которые доказывают, что 1/3 нестероидных противовоспалительных препаратов должна быть изъята, так как имеются данные об их недостаточной безопасности; витамины в большинстве случаев стимулируют только рост фармацевтической промышленности, а препараты, рекламируемые для лечения симптомов кашля и насморка у 80 % больных опустошают карманы пациентов, так как оказывают только плацебо-эффект. Сейчас уже ясно, что многие фармацевтические фирмы выпускали и выпускают ненужные для больных препараты. Например, в фармакологическом справочнике для врачей ("Справочник Видаль", 1999 г.) описывается 3 929 лекарственных препаратов, а в докладе Комитета экспертов ВОЗ (7-й доклад, 1998) "Использование основных лекарственных средств" рекомендован примерный перечень основных лекарственных препаратов, состоящий только из 316 наименований. В скором будущем во всем мире роль "нетрадиционной медицины" и особенно физиотерапии возрастет. Конечно, и эти методики лечения должны быть проверены и отобраны методами доказательной медицины и наверняка их общее количество в странах СНГ резко уменьшиться. Но даже уже сейчас в высокоразвитых странах пациенты прибегают к помощи нетрадиционной медицины. Например, в Великобритании, система здравоохранения которой считается одной из лучшей в мире, около 10 % жителей не удовлетворены медикаментозным лечением, даже назначенным по международным стандартам и по страховому полису, и ежегодно обращаются к целителям (A.Vickers, 1999), а около 40 % врачей общей практики в этой стране предлагают своим пациентам воспользоваться услугами нетрадиционной медицины (K.Tomas, M. Fall, et. al., 1995).
   В связи с этим, лазеротерапия как часть физиотерапии имея много преимуществ перед другими способами лечения, особенно хронических больных, в дальнейшем будет применяться еще чаще. И естественно, будет обидно, если отечественные ученые окажутся в "хвосте" науки и практические врачи будут учиться методикам лазеротерапии за рубежом. Любой скепсис надо подтверждать фактами, а автору книги неизвестно ни одного достоверного рандомизированного контролированного исследования, где была бы доказана неэффективность всей лазеротерапии. В тоже время надо помнить, что лазерная терапия до конца не разработана, имеются и "белые пятна", а математические расчеты дозы лазерного воздействия не всегда совпадают с клиническими эффектами, например, интенсивность лазерного излучения иногда эквивалентна интенсивности лунного света. Высказывалось и мнение, что это может быть полевым эффектом или неспецифической адаптационной реакцией организма. Некоторые авторы проверяли плацебо-эффект и пришли к выводу, что он такой, как и в других методах лечения. Световое воздействие на организм не лазерным излучением не дает такого клинического улучшения, как лазерное излучение. Многие противоречия можно было бы решить, если использовать методы доказательной медицины. Но такие методы нуждаются в огромных финансовых затратах и в большом количестве материала для наблюдений. В данной книге приводятся и работы по двойному слепому и контролируемому рандомизированному исследованию, которые подтверждают эффективность лазеротерапии, но их пока, к сожалению недостаточно.
   В книге обобщаются опубликованные данные и опыт автора лечения неврологических больных, делается попытка унифицировать способы и места воздействия при лазеротерапии, что будет способствовать выявлению более эффективных методик. Затрагивается вопрос и о преодолении резистентности к лазеротерапии, об оптимальных сочетаниях с другими медикаментозными и немедикаментозными методами лечения.
   Во время лечения лазером врачи иногда получают удивительно положительный эффект и видят, в этом методе панацею, но такого в медицине не было и не будет. О монотерапии лазерным излучением, пока говорить рано, но она позволяет существенно уменьшить дозу медикамента и продолжительность лечения. С целью профилактики заболевания лазеротерапия может успешно применяться и в виде монотерапии, существенно снижая стоимость лечения. Например, у лиц молодого возраста методика ВЛОК эффективна для профилактики мозговых инсультов. Лазеротерапия почти не имеет противопоказаний и может применяться в комплексном лечении при всех неврологических заболеваниях.
   Автор верит, что за лазеротерапией большое будущее.

БИОФИЗИКА ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

   Лазер - это аббревиатура английской фразы "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation" - усиление света с помощью стимулированного излучения. Лазерное излучение является световым потоком (электромагнитным колебанием) в очень узком спектральном диапазоне и обладает следующими физическими свойствами: монохроматичность, поляризация, когерентность, направленность. Монохроматичность - излучение электромагнитных колебаний одной длины волны и частоты. Поляризация - упорядоченность и ориентация векторов напряженности электрических и магнитных полей световой волны в плоскости, перпендикулярной световому лучу. Когерентность - согласованное протекание во времени нескольких колебательных или волновых процессов одной частоты и поляризации. Направленность - очень малое расхождение лазерного луча.
   В настоящее время всю лазерную аппаратуру можно разделить по назначению на три группы: для хирургического лечения, для терапевтического лечения и для диагностики. В хирургии используют высокоинтенсивные лазеры, вызывающие необратимые изменения в тканях: сваривание, испарение, абляцию (удаление и резка). Чаще всего применяют углекислые лазеры непрерывного излучения мощностью 20-40 Вт для резекции желудка, печени, головного мозга (аппараты "Скальпель-1", "Ромашка-1", "Саяны-МТ"). В неврологии применяют низкоинтенсивные лазеры (НИЛ), которые по длине волны, в свою очередь, делятся на три группы: ультрафиолетового, видимого красного и инфракрасного спектров. Постоянство длины волны, как правило, поддерживается однотипными средствами возбуждения - молекулой углекислого газа, аргоном, парами меди или твердыми веществами рубином, изумрудом. По названию средства возбуждения часто и называют лазер: азотный лазер (длина волны - 0,2 мкм), ультрафиолетовый лазер на азоте (длина волны - 0,33 мкм), гелий кадмиевый лазер (длина волны - 0,44 мкм), аргоновый лазер (длина волны - 0,51 мкм), гелий-неоновый лазер (длина волны - 0,63 мкм), рубиновый лазер (длина волны - 0,7 мкм), арсенид-галиевый лазер (длина волны - 0,89 мкм), лазер на алюмо-итриевом гранате с неодимом (длина волны - 1,06 мкм), лазер на основе эрбий-алюмо-итриевом гранате (длина волны - 2,94 мкм), лазер на окиси углерода (длина волны - 5- 6 мкм), лазер на углекислом газе (длина волны - 10,6 мкм). От длины волны лазерного излучения в основном зависит глубина проникновения лазера. Например, у УФ лазера глубина проникновения доли миллиметра, у красного лазера до 2 мм (при компрессии кожи излучателем - глубина возрастает до 20 мм), а у инфракрасного (ИК) лазера до 60-80 мм, а при комбинации с магнитной насадкой (ПМП - постоянное магнитное поле) до 80-100 мм (А.И. Ларюшин и В.Е. Илларионов, 1997). В костную ткань ИК лазер проникает на глубину до 25 мм (без ПМП).
   В неврологии используют гелий-неоновый лазер с длиной волны 0,63 мкм и ИК полупроводниковые лазеры с длиной волны 0,8-1,4 мкм. Мощность таких лазеров мала. В непрерывном режиме она составляет от 0,1 до 200 мВт, а в импульсном режиме от 1 до 80 Вт. Несмотря на длительное применение низкоинтенсивного лазерного излучения, механизм его действия до конца не выяснен. При взаимодействии излучения с биотканью происходит широкий спектр фотофизических и фотохимических изменений (В.И. Козлов и соавт., 1993); повышение темпера-туры поверхности облучаемого участка кожи (М.П. Пославский и соавт., 1984); усиление микроциркуляции (Е.М. Юрах, 1987., В.И. Козлов и соавт., 1988); снижение содержания пировиноградной кислоты в эритроцитах (П.М. Гусар, Р.Д. Левицкий, 1984); уменьшение содержания Са+ в эритроцитах (П.М. Гусар, А.М. Мороз, 1984); усиление митотического индекса (И.И. Семкив и соавт., 1984). Повышение фагоцитарной активности лейкоцитов (Е.Д. Шишко, В.Н. Кращенко, 1984); увеличение содержания иммуноглобулинов G и Т-лимфоцитов (Л.П. Титов и со-авт., 1984); активируется антиоксидантная система (И.М. Корочкин и соавт., 1987). Активируется аэробный гликолиз и повышается активность парасимпатической вегетативной нервной системы, что приводит к снижению катехоламинергической гиперактивности (В.В. Скупченко, 1991).
   Лазерное излучение в красном и ИК диапазоне, в терапевтических дозах действует на молекулярном уровне: стимулирует окислительно-восстановительные процессы, увеличивает скорость синтеза белка, ферментов; на клеточном уровне: изменяет мембранный потенциал, повышает пролиферативную активность; на тканевом уровне: изменяет рН межклеточной жидкости, увеличивает микроциркуляцию; на органном уровне: нормализует функцию органа (результат рефлекторных реакций). А также вызывает генерализованную реакцию организма (активация желез внутренней секреции и иммунной систем). Считается, что ИК излучение поглощается преимущественно молекулами нуклеиновых кислот, кислорода не вызывая выраженного фотохимического эффекта, а вызывая слаботепловой эффект, что приводит к образованию свободных радикалов, активации ферментов, которые запускают физиологические реакции на тканевом уровне (Н.И. Игубанов, А.А. Утепбергенов, 1978).
   Низкоинтенсивное лазерное излучение стимулирует функциональную активность капилляров за счет их дилатации и раскрытия резервных. При повторных сеансах лазерной терапии наблюдается увеличение капиллярной сети - неоваскулогенез (новообразование капилляров). Превышение оптимальных доз лазерного облучения (0,1 - 100 мВт/см2 на протяжении 10-15 сеансов) может привести к обратному эффекту - угнетению неоваскулогенеза. Под влиянием лазерного излучения скорость регенерации микрососудов возрастает в два раза (В.И. Козлов, В.А. Буйлин, 1993).
   Низкоинтенсивное лазерное излучение успешно применяют для профилактики и лечения заболеваний, в основе которых лежат нарушения нейрососудистой трофики, дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболе-ваний позвоночника и суставов. Лазеротерапия повышает эффективность лечения всех хронических заболеваний в неврологии.
   Эффект проводимого лечения во многом зависит от технических данных аппарата, методик лечения и параметров лазерного излучения. Часто в литературе не указываются все физические параметры, которые применялись при лечении или содержат ошибочную информацию о дозе, плотности и времени облучения. Поэтому для врача важно знать, как определить мощность лазерного излучения, рассчитать дозу облучения. Для этого используют физические понятия и формулы. Мощность излучения (Р) определяется по техническому паспорту аппарата или с помощью измерителя мощности. Плотность мощности (W) - это интенсивность облучения, которую определяют путем деления мощности Р в мВт на площадь S пятна лазерного излучения на поверхности кожи в см2.
   W = P/S ; S = п r 2; где п = 3,14; r - радиус пятна.
   Следует помнить, что мощность в 1 мВт = 10-3 ВТ. 25 мВт = 0,025 Вт. 5 Вт = 5 000 мВт. Например: если мощность излучателя 20 мВт (0,02 Вт), а площадь светового пятна на коже 1 см2 то плотность мощности (W) на поверхности кожи будет равна 20 мВт/см2.
   Мощность импульсных лазеров определяют по мощности одного импульса в Вт - Р имп. (Р-импульсная или Р-мгновенная). Иногда мощность импульсного лазера выражают в Р ср. (Р-средняя или интегральная). Эта мощность выражается уже в мВт. Для перевода мощности лазера Вт в мВт, следует мощность одного импульса в мВт разделить на 2000. Например: мощность одного импульса равна 5 Вт, тогда делим 5000 мВт на 2000 и получаем 2,5 мВт.
   По мнению В.И. Корепанова (1995), фотобиологическая активность импульсного лазера примерно в 8 раз больше, чем непрерывного лазера, и поэтому 5 Вт фактически соответствует 20 мВт (2,5 мВт в условно-непрерывном режиме генерации х 8 = 20 мВт). На фотобиологическую активность лазерного излучения влияет и частота следования импульса: чем выше частота, тем больше количество лазерной энергии поступает.
   Кроме изменения мощности лазерного излучения, можно менять и время воздействия на биоткань. Тогда врач может менять дозу лазерного излучения и получать различные фотореакции организма, как положительные, так и отрицательные. Как правило, малые дозы улучшают микроциркуляцию, ускоряют рост капилляров, повышают рН тканевой жидкости, уменьшают отечность тканей и болевой синдром. Но в тоже время, слишком малые дозы вообще не оказывают влияния на организм. Большие дозы лазерного излучения вызывают отрицательные явления: спазм артериол, увеличение отека тканей, угнетение репаративных процессов и усиление болевого синдрома. Все эти явления зависят от дозы, которая выражается в джоулях (Дж). Доза или энергия, это мощность во времени, определяется по формуле: Е = Р х t. 1 Дж = 1Вт х 1с.
   Более точным физическим критерием дозы является плотность дозы или энергетическая облученность на поверхности кожи, которая выражается d = Е/S, хотя в научных статьях встречается и формула
   D = P/S х t = 1Вт/см2 х 1с =1 Дж/см2. При плотности мощности 20 мВт/см2 и излучении лазера в течение 20 сек. (экспозиция) доза будет равняться 0,4 Дж/см2 (0,02 Вт/см2 х 20 сек. = 0,4 Дж/см2).
   Врачам важно знать дозу и в глубине тканей (поглощенную дозу), так как она оказывает главное действие на очаг поражения (нервную ткань или сосуд). Поглощенная доза (Wпог.) меньше падающей дозы и зависит от коэффициента отражения (К). У красного лазера: к = 0,3 (для кожных покровов) и 0,45 (для слизистых оболочек). У ИК лазера: к = 0,4 (для кожных покровов) и 0,35 (для слизистых покровов). W пог. = Р х Т/S х (1- (Котр + Кпр), где Р - мощность излучения (Вт); Т - время воздействия (с); S - площадь облучения; Котр. - коэффициент отражения; Кпр. - коэффициент пропускания облучаемой биоткани. Коэффициент пропускания кожи для длины волны 0,63 мКм равен 12 % , а при длине волны 0,89 мКм равен 41 %. (А.В.Черкасов, 1986).
   На конечный результат лазерного воздействия имеет значение и степень поглощения биоткани. Например, при воздействии ИК лазером на глубине 7 см будет только 0,1 % от исходной мощности. Степень поглощения также зависит от наличия эрозии, некротических масс, фибрина и стадии воспалительного процесса. Следует помнить, что биоткань изменяет и физические свойства лазера. Так, например, при воздействии ГН лазером когерентность и поляризация сохраняется только на глубине 0,2-0,5 мм, а на глубине до 2 см в тканях распространяется некогерентный и почти неполяризованный, но монохроматический свет. Дозу поглощенного лазерного излучения на практике определить очень трудно, так как доля отраженного и поглощенного излучения зависит от многих причин, поэтому некоторые исследователи считают, что лазеротерапия, как и вся медицина это искусство.
   Практическому врачу чаще приходится определять экспозицию или время облучения при известных параметрах плотности дозы. Приблизительно экспозицию (Т - время) для лазеров, работающих в непрерывном режиме, рассчитывают путем деления энергии (джоули - миллиджоули), которая дается в рекомендациях по лечению, на мощность излучения данного аппарата. Например, рекомендуемая доза составляет 2,4 Дж. (что соответствует 2 400 мДж), а имеем аппарат с мощностью на конце излучателя 10 мВт, тогда экспозиция будет равняться 2 400 мДж: 10 мВт = 240 сек. или 4 мин. Более точно экспозицию определяют по формуле
   t = Е х S/Р х к, где S - площадь пятна, Е - заданная доза в джоулях на квадратный сантиметр, Р - мощность лазерного излучения в ваттах, к - коэффициент, потери излучения которого равны или чуть больше 1. На практике это означает, что чем меньше диаметр излучателя (световода), тем меньше времени излучения (уменьшается в квадрате) надо для достижения заданной плотности дозы. Доза зависит и от частоты излучения. Например, при облучении частотой 80 Гц и 1500 Гц, во втором случае доза будет в 20 раз больше.

МЕТОДЫ И СПОСОБЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ

В медицинской практике существуют следующие методы воздействия лазерного излучения: дистанционный (излучатель располагают на некотором расстоянии от тела), контактный (излучатель соприкасается с кожным покровом), внутрисосудистый (световод излучателя находится в просвете сосуда), надсосудистый (излучатель с помощью специального приспособления крепится над кровеносным сосудом), внутриорганный (световод находится внутри полого органа - мочевого пузыря), внутриполостной (световод находится внутри естественной полости - внутриполостное облучение вентрикулярного или спинномозгового ликвора).

Среди способов воздействия выделяют:

1. Воздействие на очаг Различают стабильную и лабильную методику. При стабильной методике излучатель устанавливают над очагом и не перемещают его. Когда облучают глубинный очаг, то нужно надавить излучателем на кожу и произвести компрессию. Для лучшего проникновения лазерного луча используют зеркальную или магнитную насадку. Воздействие на головной мозг транскраниально пока применяется редко и в этой книге описаны только несколько методик (в главе ОНМК). Для облучения пролежня применяют дистанционное воздействие: излучатель держат на некотором расстоянии. Если пролежень занимает большую площадь, то воздействуют по 4-6 полям, захватывая при этом и здоровые участки кожи. При лабильной методике излучатель перемещают над очагом со скоростью 1 см/сек (сканирование), вдоль сосудисто-нервного пучка или нерва от центра к периферии или по периметру пролежня, от периферии к центру, начиная со здоровых участков кожи.
2. Воздействие на сегмент Как известно сегмент - это участок спинного мозга, ограниченный парой передних и парой задних корешков. При лечении чаще всего воздействуют на шейные сегменты (шейное утолщение), поясничные сегменты (поясничное утолщение), крестцовые сегменты (1-2 сегменты входит в поясничное утолщение, а 3- 5 входят в мозговой конус), копчиковые сегменты (Со1-2 входят в мозговой конус). Шейное утолщение состоит из 5, 6, 7, 8 шейного и 1 грудного сегментов и "отвечает" за функцию верхней конечности (определяется в области IV, V, VI, VII, шейных и I грудного позвонков). Поясничное утолщение состоит из 1-5 поясничных и 1-2 крестцовых сегментов и "отвечает" за функцию нижних конечностей (определяется в области 10 - 12 грудных позвонков). Мозговой конус располагается в области I поясничного позвонка. На область сегмента воздействуют паравертебрально (с двух сторон) и между остистыми отростками, а также по акупунктурным точкам меридианов, которые проходят в этих областях (заднесрединный меридиан и меридиан мочевого пузыря). При воздействии лазерным излучением на область сегмента улучшается кровообращение спинного мозга, корешков и радикуломедуллярных артерий. Но чаще всего происходит лишь рефлекторное воздействие на пораженный орган, из-за слабого лазерного излучения которое проникает на малую глубину. В таком случае мы производим лазерную рефлексотерапию опосредствовано влияя на глубинный очаг. При поражении шейных межпозвонковых дисков (протрузия или грыжа) и корешков, лучше воздействовать с переднебоковой поверхности шеи (см. приложение № 3, рис. 18). Даже без компрессии кожных покровов, межпозвонковое отверстие находится на глубине 5-6 см от поверхности кожи.
3. Воздействие на сосудисто-нервный пучок Такое воздействие проводится при полиневритах, облитерирующих заболеваниях сосудов и параличах конечностей, а также для воздействия на магистральные сосуды головы. Применяется стабильная и лабильная методика. Для лучшего определения локализации сосуда рекомендуется предварительная пальпация его. При стабильной методике излучатель должен слегка прикасаться к коже над сосудом. Компрессию делать не нужно. Можно использовать зеркальную или магнитную насадку.
4. Воздействие на акупунктурные точки Лазерная акупунктура применяется самостоятельно или в сочетании с другими способами лазерного воздействия, усиливая эффект проводимой терапии (см. базовый рецепт). Для лазерной акупунктуры применяют разные лазерные аппараты, но наибольшее число научных работ было проведено на гелио-неоновых лазерах. По данным Г.Я. Анищенко и соавт. (1991) наиболее яркие изменения наблюдаются при воздействии лучом лазера на точки акупунктуры ушной раковины. При неврозах он рекомендует дозу (для ГНЛ) от 1 до 2 мВт/см2 и время воздействия от 10 до 15 сек на одну корпоральную точку, а на аурикулярную - 10 сек. Для купирования болевого синдрома автор рекомендует применять более высокие дозы лазерного воздействия (40-50 мВт/см2) при длительности экспозиции до 3-4 мин суммарного времени. По мере купирования болевого синдрома плотность потока мощности должна уменьшаться. Во время одного сеанса не следует облучать более 14 точек, поскольку происходит снижение активности гипоталамо-гипофизарной системы. При невритах и нейропатиях лицевого нерва, периферических парезах конечностей, полиневропатиях стимулирующий эффект лучше достигается прерывистым лучом с частотой модуляции от 2 до 5 Гц и плотности потока мощности 10 мВт/см2 с экспозицией на одну корпоральную точку до 15 сек. Наиболее торпидными к лазерной акупунктуре оказались больные с симпатоганглионитами и мононевритами, с нарушением сна, депрессивными и вегетативными расстройствами. В.Е. Илларионов (1994) рекомендует для поверхностного воздействия использовать красный лазер до 5 мВт, для более глубокого воздействия инфракрасный лазер до 25 мВт. Оптимальной частотой импульсного или модулированного лазерного излучения он считает около 30 Гц для стимулирующего эффекта и 50-100 Гц для тормозного. Время воздействия для стимуляции на одну точку - до 20 сек, а для торможения - до 60 сек и более. Для непрерывного ИК лазера В.И. Козлов, В.А. Буйлин (1993) рекомендуют использовать длину волны 1,3 мкм, мощность на конце световода 0,2-0,3 мВт (при диаметре световода 1,2 мм), частоту модуляции 2,4 Гц, экспозицию на корпоральную точку 15-20 сек. Плотность мощности 30мвт/см 2 . При биомикроскопии коньюктивы глазного яблока интенсивность кровонаполнения капилляров к 3-й минуте после такой лазеропунктуры увеличивалась в 1,5-2 раза, диаметр венул возрастал на 30-40 %. Импульсный ИК лазер для воздействия на АТ применяют редко, его частота от 5 до 150 Гц (для низких частот характерно торможение, а для высоких - возбуждение), для стимуляции экспозиция составляет 0,5 мин., а для торможения 1-1,5 мин. В.А. Буйлин (1996) рекомендует частоту 80 Гц или 150 Гц при мощности импульса 5-7 Вт в течение 32-64 сек. на зону. А. П. Ромоданов и соавт. (1984) полагают, что лазерное воздействие на зоны акупунктуры идентично древне-му китайскому методу прогревания и прижигания полынными сигаретами (ИК излучение). F. Kramer (1979) показал, что лазерная рефлексотерапия (ГНЛ до 2 мВт) при частоте модуляции от 0,5 до 10 Гц и воздействии на зону в течение 30-60 сек. эквивалентна 20-30 мин. иглотерапии. В.И. Козлов и соавт. (1993) рекомендуют для нормализации симпато-парасимпатического взаимодействия (регуляции), активизации микроциркуляции определенный на-бор общих ТА, которые названы базовым рецептом GI4, Е 36, VC12, МС6, 6 RP6. Следует помнить, что возбуждающий эффект лазерной рефлексотерапии получается при минимальном времени воздействия (5-10 сек.), минимальном количестве полей (2-4), максимальной энергии излучения (5 мВт/см2), низкой частоте модуляции (1-10 Гц). Тормозной эффект лазерной рефлексотерапии происходит при максимальном времени воздействия на 1 поле (1-3 мин.), максимальном количестве полей, минимальной энергии излучения (1-3 мВт/см2), высокой частоте модуляции (20-100 Гц.). Промежуточные параметры воздействия обладают гармонизирующими свойствами.
5. Сканирование лазерным лучом Терапия лазерным сканирующим лучом - метод лазерной терапии, при котором лазерный луч последователь-но проходит по заданному закону необходимую область воздействия (И. С. Самосюк и соавт., 2000). Сканировать можно ручным способом, с помощью электромеханического устройства или специальных электронных приборов. Для воздействия на глубокие очаги применяют ручное сканирование, а для поверхностного воздействия применяют автоматическое сканирование. Сканирующие устройства перемещают луч лазера в одной плоскости, образуя фигуры различной конфигурации. Различают динамические и статические фигуры. При динамических фигурах луч лазера каждый раз движется по новой траектории, постепенно заполняя весь "кадр". Такие фигуры занимают большую площадь и воздействуют на многие рефлексогенные зоны, что повышает эффективность лечения, но при этом возникает угроза передозировки лазерного облучения. При статических фигурах, которые применяются чаще, луч лазера перемещается по траекториям, занимающим только часть общей площади воздействия. Облучаются поля размерами 1х1; 1,5х1,5; 2х15; 3х5; 4х8; площадь одного поля не должна превышать 80 см2, а общая площадь за одну процедуру не должна превышать 400 см2. Для сканирования используют ГН и ИК лазер. Зонами облучения являются наиболее болезненные области в проекции внутренних органов, сегментарные паравертебральные области и зоны Захарьина-Геда. Т.Г. Тышкевич, В.П. Берснев (1997) в методических рекомендациях предлагают схему лечения (сканирующей лазеротерапией) паралича или пареза мимических мышц лица. В положении лежа на спине, облучают 4 поля за процедуру: поле № 1 (внутренний треугольник шеи; режим облучения - кадр 30-39); поле № 2 (околоушная область; режим облучения - кадр 55); поле № 3 (орбита; режим облучения - кадр 55); поле № 4 (рот; режим облучения - кадр 55-57, модуляция). При данном воздействии происходит стимуляция лицевого нерва на всем его протяжении: от ствола нерва в костном канале пирамидки височной кости, до дистального нервно-рецепторного поля. Для лечения бульбарного паралича или пареза авторы предлагают другую схему лечения; в положении лежа на спине, облучают 6 полей: поле № 1-2 (внутренний треугольник шеи; режим облучения - кадр 30-39); поле № 3 (рот; режим облучения - кадр 55-57, модуляция); поле № 4 (слизистая дна ротовой полости; режим облучения - через световод, постоянный режим); поле № 5 (язык; режим облучения тот же); поле № 6 (задняя стенка глотки; режим облучения - тот же). Данное воздействие восстанавливает функции глотания и функции речи за счет непосредственной стимуляции соответствующих черепных нервов и их дистальных нервно-рецепторных полей.
6. Магнитолазерная терапия Сочетанное применение постоянного магнитного поля (ПМП) и лазерного излучения получило название магнитолазерная терапия (МЛТ). А.К. Полонский и соавт. (1984) экспериментально показали, что сочетание ПМП (25-30 мТ) и ЛТ (4,5 -5,0 мВт/см2) более эффективно, чем лазеротерапия и магнитотерапия применяемые раздельно. Сочетание этих двух методов является не обычной суммой воздействия, а носит характер синергически-резонансного, что оказывает более выраженное действие на организм. (В.И. Козлов, В.А. Буйлин, 1995). ПМП вызывает ориентацию молекулярных диполей вдоль силовых линий, направленных в глубь облучаемой ткани, что повышает проникающую способность лазерного излучения. При этом излучение ИК лазера может проникнуть на глубину 80 - 100 мм. Лазеротерапия с насадкой ПМП позволяет применять лазер с меньшей мощностью, что не скажется на эффективности лечения. Под влиянием внешнего магнитного поля происходит деформация кристаллической решетки, а атомы железа намагничиваются (кровь, мозг, печень) и некоторое время находят-ся в намагниченном состоянии после прекращения влияния ПМП. Некоторые исследователи отмечают, что надвенное магнитолазерное облучение крови (длина волны 0,8 мкм, мощность излучения 5 мВт и магнит 30 мТл) эффективнее, чем ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови) ГНЛ (гелий-неоновый лазер, длина волны 0,63 мкм мощность 1 мВт) у больных с ИБС. ПМП давно применяется в медицине и благоприятно воздействует на нервную систему. Так, например, Э.В. Карклиньш и соавт. (1980), в эксперименте показали, что ПМП с индукцией 15-30 мТл способствует регенерации периферических нервов (улучшался рост аксонов, миелинизация, задерживался рост соединительной ткани в области рубца). А.М. Демецкий (1980) при воздействии ПМП до 50 мТл и экспозиции до 30 мин., отмечал увеличение кровенаполнения сосудов, снижение их тонуса, уменьшение вязкости крови и развитие гипокоагуляционного эффекта. При воздействии 60-100 мТл и экспозиции 60 минут отмечал усиление тонуса сосудов и увеличение вязкости и коагулирующих свойств крови. Н.А. Демецкая (1980) при воздействии ПМП на закрытые переломы костей у животных (по 15 мин. на место перелома), отмечает, что ПМП с индукцией 30 мТл вызывает ускоренное рассасывание изотопа из депо, снижает вязкость и свертываемость крови. ПМП с индукцией 60 мТл замедляло рассасывание изотопа в первые минуты после воздействия, повышало вязкость и свертывание крови. Противовоспалительный эффект магнитного поля, а также процессы регенерации и репарации скорее всего обусловлены, как считает В.М. Боголюбов (1981), изменениями свертывающей и противосвертывающей систем крови, улучшением микроциркуляции, изменением метаболизма в тканях, повышением иммунологической реактивности. К воздействию магнитного поля чувствительны все эндокринные железы: гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, инсулярный аппарат, щитовидная железа, половые железы. Повышение интенсивности магнитного поля приводит к возникновению стрессовых реакций, сопровождающихся выбросом АКТГ, 11-ОКС, активацией симпатико-адреналовой системы (Н.А. Удинцев, С.М. Хлынин, 1980). При воздействии ПеМП в течение 3-5 мин. содержание 11-ОКС в крови существенно не изменяется, при продолжении воздействия до 7-8 мин. оно повышается на 38 %, а после 10-15 мин. воздействия, 11-ОКС в крови почти удваивается. При кратковременном воздействии ПеМП (5 и 15 мин.) в гипофизе повышается содержание АКТГ на 60 %, а в крови - на 75 и 100 % (В.В. Мороз, 1979). Удлинение воздействия до нескольких часов и его многократное повторение вызывает угнетение функции гипофизарно-надпочечниковой системы (Н.А. Удинцев, В.В. Мороз, 1976). После 15-минутного воздействия ПеМП (20 мТл, 50 Гц) содержание 11-ОКС в крови нормализуется через 2 часа. Но при сокращении интервала между воздействиями до 30 мин. реакция на каждое последующее воздействие магнита ослабевает, и после 4-5-й процедуры уровень 11-ОКС в крови остается неизменным (В.В. Мороз, 1979). К сожалению, большинство исследователей в своих публикациях не указывают полюс магнита, напряженность магнитного поля, диаметр магнита и тип магнита (радиальный или аксиальный), которым производилось воздействие на организм. Опыт применения ПМП в нейрохирургии для консервативного лечения аневризм сосудов головного мозга (0,15-0,25 Т; 30 мин.) показывает, что на положительной стороне индукции (север) происходит гиперкоагуляция и тромбообразование, а на отрицательной стороне индукции (юг) происходит гипокоагуляция (Р.П. Кикут и соавт., 1981). Такие же данные приводит и Б.Е. Борисюк и соавт. (1986): ПМП с индукцией 100 мТл и более вызывает замедление скорости кровотока в сосудах, повышает коагуляционные свойства у положительного полюса и активацию фибринолитической активности у отрицательного. Б.Н. Жуков и соавт. (1985) показали, что ПМП (5-10 мТл) обладает вазодилаторным и дезагрегационным эффектом, который проявляется на микроциркуляторном уровне и мало затрагивает системный кровоток. ПМП в результате индукции синглеттриплетного перехода пары радикалов увеличивает на 10-30 % скорость химических реакций, приводит к активации метаболических и ферментных реакций в клетках (В.М. Боголюбов, 1997). В.И. Козлов и В.А. Буйлин (1995) в своих клинико-экспериментальных исследованиях установили, что северная полярность оказывает преимущественно противовоспалительное и сосудосуживающее действие, а южная - противовоспалительное и сосудорасширяющее. Считается, что расположение ПМП перпендикулярно световому потоку (магнит ориентирован по периметру облучаемого лазерным светом участка ткани) увеличивает глубину проникновения лазерного света до 25 %. Чаще всего магнитные насадки делают из ферритовых колец с фиксированными полюсами размерами 71х18х71 мм. При векторе магнитной индукции 16 мТл проникающая способность в теле больного будет до 50 мм. Если магнитная насадка изготовлена из дисковых магнитов, то при индукции 100-130 мТл проникающая способность магнитного поля будет до 80 мм. И.Г. Ляндрес (1998) считает, что совместное применение ИК лазера и ПМП взаимоусиливает метаболические процессы, стимулирует образование макроэнергетических молекул АТФ, митическую активность клеток, микроциркуляцию, ослабляет процессы тромбообразования. Магнитную насадку (кольцевой магнит 40 мТл) он рекомендует ориентировать перпендикулярно облучаемой поверхности, причем северным полюсом в сторону объекта воздействия. И.К. Сосин и Ю.Ф. Чуев (1999) применяли магнитно-лазерную терапию дистанционным методом воздействия (3-5 см от поверхности патологического очага) на точки акупунктуры, зоны Захарьина-Геда и болевые поля в различных областях тела. Применяя насадку с ПМП врач-невролог может влиять на рубцово-спаечные процессы головного и спинного мозга, так как магнитолазерная терапия является мощным рассасывающим средством, превышающая эффект лидазы (В.И.Козлов и соавт. 1993). Следует признать, что магнитолазерная терапия до конца не разработана, полярность магнитов в научных ра-ботах авторами не указывается, фирмы изготовители магнитных насадок (ПМП) даже не маркируют полярность магнита, что уменьшает эффективность лечения, а иногда возможно и вредит лечению (ухудшает кровообращение, усиливает процесс образование спаек).
7. Гидролазерная терапия Гидролазерная терапия - это комбинированное воздействие на организм механического массажа водной струи, энергетического воздействия лазерного излучения и информационного лечения структурированной водой. Сочетание этих факторов оказывает местные и генерализированные лечебные эффекты. В зависимости от температуры и давления воды, времени и области воздействия гидролазерная терапия оказывает стимулирующее или седа-тивное действие на организм. В результате лечения улучшается психоэмоциональное состояние пациента, повышается иммунитет и содержание гемоглобина в крови, регулируется деятельность печени и почек. Чаще всего применяется гидролазерное воздействие в виде общего лазерного душа. Температура воды 35-37 С, экспозиция 10-15 мин., излучение красного спектра мощностью 10-15 мВт, курс лечения - 10 процедур. Такое воздействие применяется при астеноневротических состояниях с нарушением сна, цефалгией. При астенодепрессивных состояниях или для сильно ослабленных больных применяют тонизирующую методику: температура воды 33-34 С, экспози-ция 3 мин. При лечении гидролазерным душем можно использовать следующие рефлексогенные зоны и поля: при расстройствах сердечно-сосудистой системы воздействуют на зону каротидного синуса, при поражении ЦНС воздействуют на шейно-воротниковую или паравертебральную зону, для лечения органов желудочно-кишечного тракта на зону солнечного сплетения, для лечения мочеполовой сферы воздействуют на торакально-люмбальную и пояснично-крестцовую зону. Кроме сегментарного воздействия можно использовать и зону поражения (воздействие на пораженный сустав при плечелопаточном периартрозе). Для тонизации зоны продолжительность воздействия до 30 сек., а для торможения до 5 мин.
8. Воздействие на кровь Лазерное облучение крови производят двумя способами: инвазивным и неинвазивным. При инвазивном (внутрисосудистым) способе производится пункция сосуда иглой со световодом. При неинвазивном способе (транскутантное облучение крови) лазерный излучатель устанавливают над кровеносным сосудом (в проекции крупных магистральных сосудов: локтевая ямка, паховый треугольник, надключичная ямка и в проекции кровеносных сосудов на шее: внутренняя сонная артерия). Надсосудистое лазерное облучение крови (ЛОК) производят излучателем, который устанавливают строго перпендикулярно над веной с помощью держателя. Выходная мощность на торце ГНЛ излучателя должна быть не менее 20-30 мВт и не более 50 мВт, время воздействия за одну процедуру 10 -30 мин. Для ИК непрерывного лазера с магнитной насадкой выходная мощность должна быть не менее 10-30 мВт. Для ИК импульсного лазера, применяют частоту 80 Гц, экспозицию 2-4-10 мин. Иногда для не-инвазивного способа применяют интераурикулярное облучение (воздействие на барабанную перепонку ИК лазером мощностью 2 Вт, частотой 3000 Гц, экспозицией 6 минут). Внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) применяется чаще, хотя и требует определенной подготовки врача и больного. Для проведения процедуры необходим одноразовый световодный зонд из полимерного волокна, лучше диаметром 0,4 мм и стерильная игла диаметром 0,8 мм. Предварительно стерильный световод вводят в стерильную иглу и производят обычную пунк-цию кубитальной вены. Когда в канюле иглы показывается кровь - жгут снимают, продвигают световод дальше в просвет вены на 20-30 мм и вынимают иглу из вены, так, чтобы она осталась на середине световода. Проксимальный конец световодного зонда подсоединяется к магистральному световоду с помощью специального узла стыковки и фиксируется на коже предплечья лейкопластырем в нескольких местах. При наличии кровотечения из вены оно останавливается прижатием стерильной ватки, смоченной спиртом. Фиксированный световод накрывают стерильной салфеткой. Затем включают ГН лазерный аппарат: (АЛОУ-2, МУЛАТ), мощность 1,5-2 мВт, время на таймере - до 30 минут. Перед введением необходимо проверить срок годности световодного зонда (при длительном хранении зонд делается хрупким и может сломаться в вене) и мощность излучения на выходе световода. Следует помнить, что мощность излучения на дистальном конце световодного зонда зависит от глубины введения его в узел стыковки: чем больше (дальше) его ввели, тем мощность больше и наоборот, чем меньше его ввели, тем мощность меньше. Зонд лучше использовать однократно. Нужно всегда добиваться появления крови в канюле, что подтверждает попадание иглы в вену [если кончик иглы находится рядом с веной (паравазально), то крови в канюле не будет]. После включения лазерного аппарата желательно накрыть предплечье полотенцем (защита окружающих от лазерного излучения).

ПРИНЦИПЫ ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Для более эффективного воздействия на организм больного, лучше применять несколько лазерных устройств, с различной длиной волны, импульсных и постоянных режимов. Например, для воздействия на акупунктурные точки, на зоны краниопунктуры, для сканирования и лазерного облучения крови (ЛОК) лучше подходит ГН-лазерное излучение различной мощности. Для воздействия на область позвоночника и суставы, лучше использовать ИК-импульсное излучение. При лечении постгерпетической невралгии, лучше применить ИК непрерывный лазер, мощностью 60-100 мВт, длиной волны 0,83 мкм. Для воздействия на области Захарьина-Геда, лучше использовать излучающую головку МЛО 1К, длиной волны 0,83 мкм, мощностью излучения 50 Вт в импульсном режиме. Для этих целей подходят многофункциональные терапевтические комплексы, в которых имеется комбинация различных лазерных излучений. На практике же, чаще всего применяют ИК-импульсный лазер и ГН-лазер. Лечение проводить в утренние часы (до 12 часов) когда преобладает тонус симпатической нервной системы

Всегда необходимо помнить, что нельзя превышать общую дозу излучения за один сеанс. Дозу необходимо разделить на количество зон воздействия, с учетом того, что экспозиция на самые болезненные зоны наиболее продолжительная. При передозировке излучения может возникнуть реакция обострения. В остром периоде болезни применяется импульсный режим в небольших дозах, преимущественно по сегментарно-рефлекторным методикам. В подостром периоде добавляют импульсный лазер местно. В хроническом периоде заболевания интенсивность лазерного излучения увеличивается. При локальном облучении пораженных тканей мы получаем противовоспалительный, обезболивающий, противоотечный эффект, улучшаем местное кровообращение. При облучении рефлексогенных зон и точек акупунктуры получаем рефлекторный саногенез (реституция, регенерация, компенсация и повышение иммунитета). При облучении крови мы получим десенсибилизирующий, иммунокорегирующий эффект и нормализацию липидного обмена. Для лазерной стимуляции нервно-мышечного аппарата при легких поражениях скелетной мускулатуры (понижение тонуса, атрофии, параличе) используют импульсную мощность 3-5 Вт, частоту 80-150 Гц, а при тяжелых поражениях частоту 20-80 Гц. Следует помнить, что для ИК лазера доза до 30 Дж/см2 активирует микроциркуляцию, а доза 70 Дж/см2 и выше вызывает расстройство микроциркуляции. Доза 0,005-0,05 Дж/см2 стимулирует пролиферацию клеток, доза 0,1-1,0 Дж/см2 стимулирует метаболизм тканей и функции органов, доза 0,1-3,0 Дж/см2 улучшает микроциркуляцию и вызывает анальгезию. Импульсное лазерное воздействие с меньшей суммарной дозой оказывает тоже терапевтическое действие, что и непрерывное в более высокой дозе. Эффект лазерного воздействия зависит от частоты посылки импульсов. При увеличении частоты следования импульсов увеличивается и средняя импульсная мощность излучения. Сочетанное использование нескольких длин волн и нескольких способов воздействия повышает эффективность лазеротерапии. Компрессия мягких тканей излучающей головкой (обескровливание кожных покровов) повышает глубину воздействия лазерного излучения и терапевтическую эффективность. С повышением мощности излучения глубина проникновения увеличивается, но в тканях близких к излучателю (кожные покровы) уменьшается кровоток, могут наступить деструктивные изменения в системе микроциркуляции. Лазерный излучатель надо ставить перпендикулярно к коже, увеличение угла падения луча ведет к возрастанию коэффициента отражения. Массаж и мануальную терапию целесообразно проводить через 5-10 мин. после процедуры магнитолазерной или лазерной терапии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

   Противопоказанием к лазеротерапии являются доброкачественные новообразования в зонах облучения, тиреотоксикоз (из-за возможного токсического действия на сердце гормонов щитовидной железы), активная форма туберкулеза, заболевания крови, сахарный диабет в стадии декомпенсации, сердечно-сосудистая или легочная недостаточность 3-й стадии, стенокардия напряжения 3-4 ФК. Запрещается воздействовать на пигментные пятна, невусы, ангиомы и другие новообразования. Для ВЛОК противопоказаниями являются геморрагический инсульт, склонность к кровоточивости (перенесенные желудочные, кишечные, носовые кровотечения, длительные и обильные месячные у женщин), выраженная анемия, выраженная недостаточность кровообращения. Большинство из этих противопоказаний являются относительными.
   Проводимые клинические испытания доказали безопасность ЛТ при онкопатологии или предонкологических состояниях (ВЛОК нивелирует отрицательное влияние на кроветворение и иммунные процессы химиолучевой терапии у больных раком молочной железы - В.И. Тарутино и соавт., 1995; ВЛОК улучшает результаты хирургического лечения рака желудка - В.Н. Плохов, Е.А. Вануйтс 1995; лазеротерапия у онкологических больных повышает иммунитет и уменьшает метастазирование - М.Г. Маслова, В.М. Черток, 1991; после лечения свыше 2 000 онкологических больных исследователи не отмечали отрицательной реакции и онкостимулирующего влияния на проводимое лечение (Р.К. Кабисов и соавт., 1999).
   Конечно, невролог не занимается иммунностимуляцией онкологических больных, это компетенция онкологов, но ему часто приходиться решать вопрос о возможности применения лазеротерапии при наличии у больного сопутствующих доброкачественных новообразований. Классическая физиотерапия и иглорефлексотерапия однозначно запрещает у таких больных воздействие своими методами, мотивируя это тем, что можно стимулировать рост опухоли. Опыт применения лазеротерапии некоторых авторов показывает, что эти опасения напрасны. На-пример, сотрудники СПб онкологического диспансера (Россия) С.П. Кайдун,
   А.И. Крупенчук и соавт. (1997) успешно применяли ИК-импульсную лазеротерапию для лечения дисгормональной мастопатии или фиброаденоматоза. Воздействие оказывалось на четвертое межреберье слева от грудины, на область надключичных ямок, на проекцию надпочечников и паравертебрально на грудной отдел позвоночника (сканирование). Аналогичные данные получил и О.Л. Тондий (1998) у больных с мастопатией и торакалгией (методика лазеротерапии описана в разделе лечение остеохондроза позвоночника). Н.М. Побединский и соавт. (1998, 1999) применяли лазеро- и акупунктуру у больных с поликистозом яичников для реабилитации генеративной функции. В результате проведенного лечения все пациентки с ожирением отмечали снижение массы тела на 4-10 кг, у 40,6 % больных нормализовался менструальный цикл, у 32,8 % появилась вторая фаза, у 30,7 % больных наступила беременность. Исходя из этого, можно предположить, что доброкачественные новообразования не являются противопоказанием для проведения низкоинтенсивной лазеротерапии, но при условии, что лазерный луч не направляется на опухоль и больной в процессе лечения наблюдается онкологом.
   В медицинской литературе имеется также много работ по лазерному лечению тиреотоксикоза (С.Т. Зубкова, 1995; С.Т. Зубкова и соавт., 1997; Ж.Ж. Рапопорт и соавт., 1990.), аутоиммунного тиреоидита (Ю.В. Булдыгина, 1995; С.Т. Зубкова и соавт., 1997.); активной формы туберкулеза (снижается уровень эндогенной интоксикации - П. И. Потейко и соавт., 1995); полости распада у больных с туберкулезом легких закрывались на 1,5 мес. быстрее, чем у больных без лазеротерапии - В.Г. Добкин и соавт., 1999; использование низкоэнергетического лазера в сочетании с рациональной химиотерапией ускоряет репаративные процессы при деструктивных формах туберкулеза, сокращает сроки стационарного лечения, снижает экономические затраты на лечение - Н.А. Жук и соавт., 1999), сахарного диабета (Б.Р. Бабаджанов и соавт., 1996; А.Ф. Медведенко и соавт., 1996; П.И. Толстых и соавт., 1996; Е. Китайский, 1997; А.Ф. Меведенко и соавт., 1999).
   При лечении острого инфаркта миокарда ВЛОК улучшает кровоток в зоне ишемии миокарда и ограничивает зону некроза, оказывает антиаритмический эффект, снижает гиперкоагуляционный потенциал крови и улучшает гемореологию - И. М. Корочкин и соавт., 1989. В методических рекомендациях (И.М. Корочкин, Г.М. Капустина, А.В. Картелишев и соавт., 1989) рекомендуется проводить лазеротерапию больным с участившимися приступами стенокардии II-III ФК, а также рефрактерные к коронароактивным препаратам больных со стенокардией IV ФК. ИК-лазеротерапия у больных ИБС пожилого и старческого возраста повышает сократительную функцию миокарда, обладает антиангиальным действием, способствует нормализации вегетативного обеспечения деятельности (О.А. Матрунчук, Т.М. Зиньковская, 1999). ВЛОК, у больных с острой формой течения ИБС в виде прогрессирующей стенокардии, способствует снижению вязкости крови, агрегации эритроцитов и повышению их деформируемости у 92,3 % больных (р < 0,01). По мнению автора данной книги, невролог должен лечить больных только по своей специальности, не браться за лечение всех болезней, а при лечении сопутствующих заболеваний консультироваться со специалистами по данной патологии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

   При ВЛОК возможна поломка световодного зонда. Во избежании этого осложнения надо использовать зонды однократного применения с разрешенным сроком годности. При длительном хранении и неправильной стерилизации оптическое волокно "полимер-полимер" становится хрупким и ломается. Для ориентировочной проверки годности партии световодных зондов, один зонд из партии проверяется на прочность. Для этого он завязывается в узел и растягивается в стороны. Если зонд выдержал некоторое напряжение, то вся партия может быть годна к употреблению.
   Во время лечения возможно обострение болезни: чаще усиление болевого синдрома, иногда появление головокружения, головной боли, психологического дискомфорта. Различают первичное обострение, возникающее при первых сеансах лазеротерапии, и вторичное - возникающее после 3-6 сеанса лазерного воздействия. Первичное обострение проявляется при лечении вегетоcосудистой дистонии или системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), бронхиальной астмы, остеоартроза. Механизм этого явления не раскрыт. Вторичное обострение возникает из-за истощения антиоксидантной защиты больного при передозировке лазерного излучения.
   Для профилактики вторичного обострения больному рекомендуют, за два дня до начала лечения, прием антиоксидантов или мембранопротекторов (витамин Е, А, мексидол -160-200 мг/сут, кверцетин - по 0,02 г 3-5 раз в су-тки, унитиол 5 % - по 5 мл, Триви плюс, Триовит, Аевит), делагил в дозе - 500 мг/сут. (ингибитор фосфолипаз), 1 % раствор никотиновой кислоты внутривенно в дозе 2 мл (ингибитор липаз), адаптогены растительного происхождения. Такую профилактику следует проводить до окончания курса лазеротерапии. При появлении вторичного обострения следует уменьшить дозу излучения, или прервать лечение на 1-2 дня, или проводить сеансы через день.
   Во время лечения глубоких пролежней, покрытых струпом, после процедуры иногда бывает реакция озноба или повышение температуры. Это вероятно, связано с улучшением микроциркуляции в области пролежня и массивном поступлении продуктов распада в кровяное русло. Для профилактики этого осложнения надо всегда, хирургическим путем, удалять некротические участки до нормальной ткани и проводить физико-химическую деток-сикацию гипохлоридом натрия или неогемодезом.
   При ВЛОК у 17 % больных с РА отмечались инфекционные осложнения (обострение хронического тонзиллита, хронического холецистита, хронического пиелонефрита), острые респираторные вирусные инфекции, бактериальные пневмонии, что связывают со снижением уровня клеточной иммунореактивности и повышением титров противострептококковых антител до лечения (Г.В. Тупикин и соавт., 1992).

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

На эффективность лечения лазером оказывает влияние тонуса вегетативной нервной системы. Еще в 1987 году Л.А. Магидов высказывал мнение, что выявляемое снижение уровня сахара в крови и нарастание ацетилхолина после лазеротерапии косвенно характеризует снижение тонуса симпато-адреналовой системы. По данным Е.В. Савина, Л.А. Коломиец (1996) ВЛОК нормализует тонус вегетативной нервной системы у больных с выраженным преобладанием парасимпатических влияний. У лиц с нормальным тонусом ВЛОК вызывает сдвиг тонуса в симпатическую область и обуславливает плохой эффект лечения. Другие исследователи отмечали, что при преобладании тонуса парасимпатической нервной системы, больные резистентны к лазеротерапии (В.В. Скупченко, Т.Г. Маховская, 1999). Поэтому, в последние годы многие исследователи и практические врачи начали определять вегетативный тонус больного перед лечением и вести его контроль в процессе лечения, что может позволить преодолеть ре-зистентность у некоторых больных и повысить эффективность лечения лазерным излучением. А.А. Курочкин, В.В. Скупченко, С.В. Москвин (1999) для оптимизации лазерного воздействия применили вариационную пульсометрию (кардиоинтервалографию). По утверждению авторов, наилучший эффект лазеротерапии в комплексном лечении достигался при наличии у больных исходного вегетативного тонуса по симпатикотоническому или эйтоническому типу с нормальной или гиперсимпатикотонической реактивностью вегетативной нервной системы. Напротив, при ваготонической направленности вегетативного тонуса, независимо от возраста, пола и фазы течения патологического процесса, отмечены менее выраженные результаты лечения. Для увеличения эффективности лечения при ваготонии, авторы перед лечением лазером назначали препараты, стимулирующие симпатический отдел вегетативной нервной системы (экстракт элеутерококка, настойки заманихи, аралии, витамины группы В), или воздействовали на надпочечники, вилочковую и небные железы, а также на центры симпатической и нейрогуморальной регуляции (паравертебральный грудной отдел позвоночника). Следует отметить, что повысить тонус симпатической нервной системы можно путем понижения тонуса парасимпатической нервной системы. Для этого назначают М-холинолитики (атропин, беллоид, циклодол), витамин В6, димедрол.

СОВМЕСТИМОСТЬ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ С ФИЗИОПРОЦЕДУРАМИ

Лазерное воздействие на организм может нивелироваться при неправильном сочетании с другими физиопроцедурами. Это чаще всего бывает при назначении больному тепловых процедур. Некоторые же сочетания усиливают действие лазерного излучения. Так В.Е. Илларионов (1994) рекомендует сочетанное применение ГНЛ и ИКЛ, ИКЛ и ПМП, применение лекарственного фотофореза (наносят на кожу лекарственное вещество, а затем воздействуют ГН или ИК лазерным излучением); последовательное применение лазерного облучения и лекарственного электрофореза, применение ультразвука, водных процедур, массажа, совместимы с лазерным воздействием, но должны проводится не ранее чем через 30 мин. А.А. Миненков (1997) не рекомендует совмещать ВЛОК и ЛОК с общими ваннами, общей гальванизации по Вермелю, гальваническим воротником по Щербаку, электросном, большой грязевой аппликацией (более 1/3 поверхности тела или всей паравертебральной зоны), душем Шарко, индуктотермией и полем УВЧ в термических дозировках. Несовместимо применение в один день лазера и других физических факторов на одну и ту же рефлекторную зону (воротниковая зона) или применения физиотерапевтических процедур местного действия при невозможности соблюдения 2-х часового временного интервала между ни-ми.
С некоторыми высказываниями трудно согласиться, практика показывает, что применение электрофореза на сустав, а затем лазерное воздействие или локальная лазеротерапия и ПеМП дают лучшие результаты в лечении. По-видимому, в будущем дополнительные исследования помогут разобраться в этом вопросе.

Другие части этой книги:

Лазеротерапия остеохондроза

Лазеротерапия заболеваний суставов и позвоночника

Автор материала: Рассохин В.Ф, доктор

Также стоит почитать:

Последние темы в форуме:

Нужна помощь ребенку в плане выбора качественной коляски

Антеспондилолистез тела l5. Грыжа l5-s1

Рецепт на катадолон

Остеохондроз. Ретролистез. Антелистез

Гемангиома позвонка Тh3

Помогите разобраться протрузия l5-s1