Торакоскопическая хирургия в лечении новообразований позвоночника

Применение эндоскопической техники для лечения позвоночника

В 1999 г. С. A. Dickman, D. Rosenthal суммировали традиционно применяемые хирургические доступы при патологии позвоночника на грудном уровне: костотрансверзектомия, трансплевральная торакотомия, экстраплевральная торакотомия, торакоскопия. В издании этих авторов содержится подробное описание технологии проведения торакоскопических вмешательств при патологии позвоночника, с этого начинается эра внедрения торакоскопии в спинальную нейрохирургию.

Применение эндоскопической техники на грудном уровне позволило отказаться от больших торакотомических разрезов за счет использования четырех минимальных разрезов для установки портов размерами менее 2 см.

По мнению многих авторов, из всех эндоскопических операций на позвоночнике торакоскопические являются наиболее перспективными. Это обусловлено рядом причин.

Во-первых, доступ в плевральную полость с применением торакоскопии разработан давно и хорошо изучен, он лишь усовершенствован для спинальных операций.

Во-вторых, спинальные торакоскопические вмешательства позволяют манипулировать с широким углом операционной «атаки» в связи со значительным объемом плевральной полости.

В-третьих, торакоскопические вмешательства, осуществляемые через вентральный доступ имеют неоспоримые преимущества по сравнению с задними и заднелатеральными доступами (костотрансверзэктомия) и позволяют непосредственно визуализировать патологический процесс в теле позвонка или межпозвонковом промежутке.

Наряду с возможностью визуализации непосредственно патологического процесса с уровня Th3 по Тh2, при торакоскопических операциях меньше травматизация мягких тканей и частота послеоперационных осложнений по сравнению с костотрансверзэктомией и торакотомией.

Целью настоящего исследования является выявление преимуществ торакоскопической хирургии в лечении первичных и метастатических поражений позвоночника, а также торакоскопической резекции интра-экстравертебральных опухолей (в том числе растущих по типу песочных часов).

12% пациентов со злокачественными новообразованиями имеют метастазы в позвоночник, что обуславливает увеличение смертности от метастатического распространения не менее чем на 5% и увеличивает летальность в России на 20 ООО человек в год.

Более 70% метастатических поражений позвоночника локализуются в грудном отделе при первичном развитии процесса в молочной железе, простате или легком. 14% метастатических поражений позвоночника являются солитарными и требуют тотальной вертебрэктомии согласно шкале Tokuhashi.

С учетом преимущественной локализации новообразований позвоночника в области передней опорной колонны (более 60%, по данным D.H. Kim, 2008), очевидны преимущества торакоскопического доступа в связи с отсутствием необходимости широкого вскрытия плевры и резекции ребра.

Поражение позвоночника: диагностика, лечение

Торакоскопические корпорэктомии, выполняемые с наложением 3-4 портов, сопровождаются одномоментным спондилодезом и стабилизацией позвоночника с применением фиксирующих латеральных систем, не требующих расширения торакоскопического доступа.

Нейрогенные опухоли, имеющие паравертебральное распространение, а также растущие интра-экстравретебрально (типа песочных часов), могут удаляться торакоскопическим методом с использованием 3 или 4 портов и обычно не требуют стабилизации.

46 пациентов со спинальными метастазами и первичными опухолями позвоночника были оперированы торакоскопически. У 23 пациентов удалены нейрогенные опухоли параспинальной локализации (в 6 случаях растущие по типу «песочных часов»). При распространении опухоли в позвоночный канал более чем на 50% диаметра целесообразно двухэтапное удаление новообразования.

Первым этапом осуществляется торакоскопическое удаление большей интраплевральной части; вторым - интраламинарное удаление внутрипозвоночного и/или интрадурального фрагмента. У 6 больных операция дополнялась миниторакотомией в связи с выраженным кровотечением или затруднением в проведении стабилизирующих операций.

Торакоскопические операции осуществлялись с применением временного коллабирования легкого на стороне вмешательства с раздельной вентиляцией легких. Детали проведения оперативного вмешательства не зависели от характера патологического процесса. Пациент укладывается на операционном столе на боку, противоположном патологии (при грыже диска, расположенной справа, порты устанавливаются справа, пациент укладывается на левый бок).

Применяется жесткий эндоскоп диаметром 9 мм с прямой или 30° оптикой. Камера высокого разрешения помещается на оптической головке эндоскопа. Изображение транслируется на мониторы. После установки эндоскопа и визуализации плевральной полости с применением дополнительной медиальной тракции легкого осуществляется обязательная верификация уровня хирургического доступа при прямой визуализации реберно-позвоночного угла в зоне доступа и уровня межпозвонкового диска.

Гистологически у больных с новообразованиями позвоночника выявлялись: хондросаркома, остеобластокластома, злокачественная лимфома, плазмоцитома и метастазы (легкое, почка, молочная железа, простата, меланома).

Применение индекса по шкале Tokuhashi при лечении позвоночника

Индекс по шкале Tokuhashi составлял 3-6 (средний 4,7). Торакоскопические и операции с видеоассистенцией включали вертебрэктомию на уровне Th3-Thl 1 с корпородезом титановым сетчатым имплантом и/или установкой боковой фиксирующей пластины или комбинации данных устройств (ADD, Urich). Все пациенты подвергались комбинированному лечению (адъювантной, лучевой терапии) после хирургического лечения.

Результаты торакоскопической хирургии сравнивались с результатами, полученными в группе пациентов, оперированных заднебоковым доступом с костотрансверзэктомией и последующей стабилизацией (43 случая).

Дооперационный индекс Tokuhashi, уровень соматических и неврологических нарушений был одинаков в обеих группах. Сравнивали по продолжительности жизни, динамике неврологических расстройств (в соответствии с модифицированной шкалой Франкеля), качеству жизни (Euro Quality of Life - 5 D) и уровню осложнений.

У пациентов с параспинальными и интра-экстравертеральными новообразованиями выявлялись невриномы, нейрофибромы, менингеомы.

Противопоказанием к проведению торакоскопической операции авторы считали:

• распространенность процесса (более 2 позвонков);
• возраст старше 65 лет в связи с высоким риском развития ателектаза после коллабирования легкого;
• наличие или анамнестическое указание на воспалительный процесс в плевральной полости на стороне поражения.

Торакоскопический доступ в сравнении с заднебоковым существенно уменьшает уровень осложнений с 47,2% до 21,3% (р<0,05) и увеличивает показатель качества жизни до 0,960+0,014 (при заднебоковом - 0,83+0,04, р<0,001). Предоперационный индекс Euro Qual. Статистически не отличался.

Сроки активизации для группы пациентов с торакоскопической операцией составляли 5,36+3,34 дней (для нейрогенных новообразований - 3,40 + 2,31), что существенно раньше, чем в группе пациентов с открытой хирургией 10,25+5,34 (р<0,001).

Неврологическое улучшение и ожидаемая продолжительность жизни после операции в сравниваемых группах не отличались. Интенсивность послеоперационных болей по шкалам ВАШ и Pain Index в группе больных с торакоскопическими операциями составила 2,35 и 33% соответственно, что более чем на 35% (4,00 и 50%) ниже, чем у пациентов с торакотомиями. Осложнений со стороны легких не наблюдалось.

Геморрагические осложнения не требовали специальной послеоперационной терапии, также как и 4 случая ликвореи, купированные интраоперационно.

Дальнейшее развитие торакоскопической хирургии в спинальной клинике позволит улучшить качество лечения пациентов с различными новообразованиями позвоночника и спинного мозга.

Торакоскопическая хирургия - новый эффективный метод лечения первичных и вторичных процессов в позвоночнике с возможностью тотальной резекции и одномоментной фиксации пораженного позвонка, с уменьшением частоты осложнений, ранней активизацией больных.

Торакоскопическое удаление нейрогенных опухолей, особенно типа песочных часов позволяет значительно уменьшить интенсивность послеоперационного болевого синдрома и частоту послеоперационных осложнений со стороны плевральной полости и легких.

Ссылки по теме:

• Опухоли позвоночника: виды, классификация, симптомы, диагностика, лечение
• Алгоритм хирургического лечения больных с опухолями позвоночника
• Опухоли позвоночника лечат с помощью ГАП-содержащих материалов
• Хирургическое лечение новообразований верхнегрудного отдела позвоночника

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: