Почта
Добавить в избранное Медицинский форум Медицинская социальная сеть На главную

Информация

 
 
реклама
 
Строение, заболевания и лечение суставов
 
Строение позвоночника
 
Влияние компьютера на здоровье человека
 
Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата
 
Методы лечения болей в спине при остеохондрозе и грыжах межпозвонковых дисков
 
Операции на позвоночнике при грыже межпозвонкового диска
 
Обзор медицинских исследований о лечении болей в спине
 
Научные данные и обзоры медицинских исследований о болях в суставах
 
 
 
 

Сервисы

 
Медицинский форум
 
Опросы о болях в спине и способах их лечения
 
Медицинский дневник самочувствия
 
Медицинские выставки
 
 
 
 
реклама
 

Ваше мнение о странице:
Для того, чтобы проголосовать за тему, вам необходимо авторизироваться или зарегистрироваться
 
 
реклама

реклама

Костная аллопластика при ревизионном эндопротезировании коленного сустава

 
30.04.2010

Артропластика коленного сустава

 

Реэндопротезирование при неудовлетворительных результатах первичного вмешательства достигает 8% от общего количества артропластик коленного сустава. Важнейшей проблемой ревизионного эндопротезирования является восполнение дефектов бедренной и большеберцовой костей, возникших в результате остеолиза, миграции и удаления компонентов эндопротеза.

Восстановить нормальный уровень суставной щели, добиться стабильной фиксации компонентов эндопротеза, удовлетворительной функции сустава и хороших отдалённых результатов реэндопротезирования возможно только, компенсировав дефекты метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей.

В отделении патологии коленного сустава РНИИТО им. P.P. Вредена в период с 1991 по 1998 г. имплантировались шарнирные модели тотального эндопротеза коленного сустава НПО «Феникс», выполнено 184 первичных и 152 ревизионных замещений сустава с использованием данных конструкций.

Низкое качество используемых конструкций, огромное количество ревизий, десятилетняя выживаемость до 20% заставили авторов отказаться от использования данных эндопротезов и с 1998 г. при первичной артропластике коленного сустава имплантировать суставы зарубежного производства.

В течение последующих десяти лет было установлено около 1700 тотальных эндопротезов коленного сустава с использованием различных конструкций (AGС Biomet Merck, LCS DePuy J&J, Next Gen Zimmer, F/S Sulzer, Gemini II Waldemar Link), необходимость в ревизионных вмешательствах возникла у 56 (3,3%) пациентов.

Показаниями к ревизии являлись: раннее нагноение - 5 (0,3%), позднее нагноение - 9 (0,5%), фронтальные боли и нестабильность надколенника - 10 (0,6%), асептическое расшатывание компонентов - 9 (0,5%), нестабильность сустава 2 (0,1%), околопротезные переломы - 8 (0,5%), нарушение кожного заживления - 5 (0,3%), травматическое повреждение связок с развитием нестабильности сустава - 5 (0,3%), прочие - 3 (0,2%) наблюдения. Всего же за указанный период с учётом пациентов, ранее оперированных в других стационарах, выполнено 112 ревизий у 89 больных (с учётом двухэтапных вмешательств).

 

Показание к ревизии

Четырнадцати пациентам с парапротезной инфекцией выполнено двухэтапное реэндопротезирование: первый этап заключался в удалении эндопротеза, тщательной санации полости сустава, иссечении воспалённых и некротических тканей и установке цементного или артикулирующего спейсера, через 2-4 месяца спейсер удаляли и после повторной санации имплантировали эндопротез.

Имевшиеся небольшие костные дефекты 1-го и 2-го типов восполнены измельчённой губчатой ауто- и аллокостью и цементом или модульными металлическими блоками под бедренным или большеберцовым компонентами. В четырёх наблюдениях для компенсации обширных дефектов метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей использованы структурные аллотрансплантаты и аллотрансплантаты головок бедренной кости.

 

Имплантация полусвязанных моделей эндопротезов

 

Девяти пациентам имплантированы полусвязанные модели эндопротезов (PS, ССК, VVC). В пяти наблюдениях использованы шарнирные эндопротезы (RHK, S-ROM), рецидивов инфекции в отдалённом периоде не отмечено.

В пяти наблюдениях при развитии инфекции в раннем послеоперационном периоде выполнена одноэтапная ревизия, включающая санацию сустава, замену полиэтиленового вкладыша, дренирование его полости и длительное промывание растворами антисептиков, массивную антибиотикотерапию с учётом чувствительности микрофлоры. Трём пациентам с хронической инфекцией и вовлечением в воспалительный процесс бедренной и большеберцовой костей эндопротез удалён, после купирования острой стадии воспаления произведен внеочаговый остеосинтез, сустав анкилозирован.

При нарушении функции бедренно-надколенникового сустава у шести пациентов через год и более после первичной артропластики установлен эндопротез надколенника, что позволило купировать болевой синдром.

В пяти наблюдениях причиной дисфункции сустава явилась установка бедренного компонента в положении внутренней ротации. В ходе ревизионного вмешательства исправлена допущенная ошибка, дефект наружного мыщелка бедренной кости у трёх пациентов восполнен модульным металлическим блоком под задним фланцем эндопротеза, у двух - аллотрансплантатом из губчатой кости.

Околопротезные переломы бедренной кости после тотального эндопротезирования коленного сустава произошли у четырёх пациентов, им выполнена открытая репозиция отломков и остеосинтез пластиной с блокируемыми винтами, переломы срослись. В четырёх наблюдениях произошёл перелом костей после одномыщелкового эндопротезирования, в ходе ревизионного вмешательства имплантированы стандартные модели тотальных эндопротезов.

При травматическом повреждении коллатеральных связок, правильном расположении компонентов эндопротеза и развившейся нестабильности коленного сустава двум пациентам выполнена аллопластика медиальной коллатеральной связки, что позволило стабилизировать сустав.

 

Дефекты метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей

 

В шести наблюдениях произведено реэндопротезирование с установкой моделей эндопротезов, обеспечивающих стабильность сустава во фронтальной плоскости (LCCK, Zimmer; DAK, Biomet; VVC, DePuy). Дефекты метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей, возникшие при удалении компонентов эндопротеза, восполнены костными аллотрансплантатами или металлическими модульными блоками. Такая же методика применена у двух пациентов с асептическим расшатыванием компонентов эндопротеза при неглубоких костных дефектах.

При имплантации шарнирных эндопротезов в тринадцати наблюдениях небольшие костные дефекты бедренной и большеберцовой костей компенсированы металлическими модульными блоками, у двенадцати пациентов использовали измельчённую губчатую аллокость, помещая её в зону дефекта, в семи наблюдениях указанные методы применены одновременно.

Массивные структурные аллотрансплантаты дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей или головки бедренной кости, позволившие создать опору для компонентов эндопротеза и восстановить необходимый уровень суставной линии, имплантированы в ходе восемнадцати ревизионных артропластик при обширных костных дефектах 3-го типа.

При больших центральных дефектах метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей у двенадцати пациентов имплантировали эндопротезы S-ROM или VVC, DePuy J&J с феморальными и тибиальными втулками. Пористое покрытие втулки обеспечивает врастание в неё кости, цементирование осуществляется только по нижней поверхности компонента, для предотвращения скопления крови в оставшихся полостях перед имплантацией эндопротеза их заполняли губчатой аллокостыо.

Необходимость применения различных методов восполнения костных дефектов возникла в ходе 80 (71,4%) из 112 ревизионных артропластик: в 25 (31,3%) наблюдениях использованы металлические модульные блоки, имплантируемые с бедренным или большеберцовым компонентами и в 27 (33,5%) - костная ауто- и аллопластика, в 10 (12,5%) - указанные методы применены совместно и в 18 (22,5%) наблюдениях в ходе ревизионного вмешательства применены массивные структурные аллотрансплантаты дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей или головки бедренной кости.

 

Применения различных методов восполнения костных дефектов

В четырнадцати наблюдениях обширные центральные дефекты метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей компенсированы феморальными и тибиальными метафизарными втулками с имплантацией эндопротезов S-ROM или VVC, DePuy J&J.

Отдалённые результаты ревизионной артропластики в сроки от 1 до 10 лет (в среднем 4,2 года) изучены у 73 (82,0%) больных. Для комплексной клинической оценки результатов реэндопротезирования использовали следующие балльные шкалы: KSS (Knee Society Score), WOMAC и 100-балльную шкалу J.Joseph и Е. Kaufman. Результаты оценены как хорошие у 56 (76,7%) больных, удовлетворительные - в 12 (16,4%) наблюдениях и неудовлетворительные - в 5 (6,9%).

Причинами неудовлетворительных результатов явились: ранняя инфекция - 4 (5,5%) пациента, поздняя инфекция - 1 (1,4%) пациент. В трёх наблюдениях после хирургической санации имплантат сохранён, в двух - удалён, выполнено артродезирование коленного сустава.

 

Проблема ревизионного эндопротезирования коленного сустава

 

Сложнейшей проблемой ревизионного эндопротезирования коленного сустава является восполнение дефектов бедренной и большеберцовой костей, возникающих в результате остеолиза, при асептическом расшатывании протеза или инфекционном процессе. Дефицит костной массы требует решения вопроса о способе замещения образовавшихся дефектов, восстановления баланса мягких тканей при ревизионной операции и тщательного выбора конструкции эндопротеза.

Авторы используют AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute, США) классификацию дефектов кости при ревизионном эндопротезировании коленного сустава. В соответствии с ней выделяют три типа повреждения бедренной или большеберцовой костей: 1 тип - интактная кость, 2 тип - повреждённая кость и 3 тип - дефицит кости.

1 тип - интактная кость (F1 и Т1) - характеризуется относительно нормальной костной структурой и сохранностью губчатой и кортикальной кости метафиза, нормальным уровнем суставной линии. В ходе ревизионной операции при этом типе костных повреждений сохранившаяся губчатая кость может служить опорой как для первичных, так и ревизионных компонентов эндопротеза. Небольшие костные дефекты заполняем цементом или костной алло- и аутокрошкой.

Решение о возможности имплантации стандартного эндопротеза или необходимости использования ревизионной модели принимается с учётом состояния коллатеральных связок коленного сустава.

2 тип - повреждённая кость - характеризуется потерей губчатой и кортикальной костной массы без восполнения которой не будет восстановлен требуемый уровень суставной щели. Угловая миграция компонентов эндопротеза обычно приводит к дефекту одного из мыщелков (F2A или Т2А), кость противоположного мыщелка или плато остаётся неизмененной. Симметричная потеря костной массы и вовлечение двух мыщелков или плато обозначаются как F2B и Т2В дефекты.

В ходе ревизионной операции для восполнения дефектов бедренной и большеберцовой костей широко применяются ауто- и аллотрансплантаты, модульные блоки или клинья, феморальные и тибиальные метафизарные втулки.

3 тип - дефицит кости (F3 и Т3) - характеризуется выраженной потерей губчатой и кортикальной костной массы, которая приводит к невозможности использования стандартных моделей эндопротезов из-за отсутствия костной опоры.

Ревизионная операция при третьем типе повреждения бедренной или большеберцовой костей возможна только при использовании шарнирных имплантатов и восполнении дефектов кости массивными структурными аллотрансплантатами или феморальными и тибиальными метафизарными втулками.

Аллотрансплантат используем в двух вариантах. Глубокий полостной дефект мыщелков бедренной или большеберцовой кости, ограниченный сохранившейся периферической кортикальной костью с местами фиксации коллатеральных связок, восполняем двумя аллотрансплантатами, изготовленными из головок бедренных костей.

Обработанные трансплантаты головки помещаем в подготовленные ложа с плотной импакцией или временной фиксацией спицами, по шаблонам производим спилы для опоры компонентов эндопротеза и имплантируем протез.

При обширном дефекте мыщелков бедренной или плато большеберцовой кости с утратой мест прикрепления связок используем структурный аллотрансплантат дистальной части бедренной или проксимальной части большеберцовой кости и шарнирный эндопротез с длинными ножками для интрамедуллярной фиксации.

В заключение необходимо подчеркнуть, что приступая к ревизионной операции, необходимо располагать имплантатами различной степени связанности и возможностью использования различных способов компенсации дефектов бедренной и большеберцовой костей.

 

Ссылки по теме:

pokazanie-k-revizii



Новость разместил Коршунов Антон Викторович, компания Spinet


Все новости



Реклама:
Медицинские центры, врачи


Опросы, голосования

    Загрузка...