Опухоли позвоночника и перспективы их лечения

Лечение опухоли позвоночника

В настоящее время в структуре пациентов с опухолями позвоночника все больше преобладают диссеминированные больные с множественным метастатическим поражением, то есть те пациенты, которым из-за значительной распространенности заболевания и короткой ожидаемой продолжительности жизни не целесообразно выполнение обширных хирургических вмешательств, а часто возможно только симптоматическое паллиативное лечение, включающее в себя назначение анальгетиков, кортикостероидов и лучевую терапию.

Лечение болевого синдрома у онкологических пациентов является одной из наиболее важных проблем современной онкологии. Учитывая, что больные с метастатическим поражением позвоночника жалуются на болевой синдром в 85-96% случаев, актуальность этого вопроса очевидна.

В 1960-70-е гг. в онкологической вертебрологии методом выбора при лечении метастатического поражения позвоночника была лучевая терапия как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в комбинации с декомпрессивной ламинэктомией. Результаты применения этих видов лечения были примерно одинаковыми, а процент осложнений после лучевой терапии - ниже, чем после хирургического лечения [8, 9].

В 1980-е гг. века подавляющим большинством авторов предпочитались задние декомпрессивные операции в связи с меньшим объемом вмешательства, уровнем хирургической техники и возможностью стабилизации позвоночника в основном задними стабилизирующими системами. Сообщения о передней декомпрессии спинного мозга имелись только у нескольких авторов.

В 1990-е гг. в связи с развитием хирургической техники, анестезиологического пособия и сложных комбинированных фиксирующих систем стали широко внедряться в практику агрессивные вмешательства, позволяющие выполнить радикальное удаление опухоли и тем самым предотвратить развитие неврологического дефицита и значительно снизить риск возникновения рецидива опухоли.

Современные фиксирующие системы позволяют создать стабильную фиксацию и активизировать пациентов в раннем послеоперационном периоде, однако для получения эффективных результатов лечения необходимы строгие критерии отбора пациентов для проведения того или иного объема хирургического вмешательства.

Известно, что основными целями лечения больных с опухолевым поражением позвоночника являются:

• уменьшение болевого синдрома;
• восстановление неврологического дефицита;
• осуществление локального контроля над опухолевым ростом;
• восстановление стабильности в поражённом сегменте.

Результативность чувствительности опухоли к лучевой терапии

Показатели ожидаемой продолжительности жизни значительно лучше у пациентов с единичными, или солитарными, метастазами, при раке молочной и предстательной желез, а также в случае высокой чувствительности опухоли к лучевой терапии. Больные с множественными метастазами, поражением головного мозга, при первичной локализации опухоли в желудочно-кишечном тракте и при раке легкого имеют наихудший прогноз.

По данным анализа 214 пациентов с метастатическим поражением позвоночника, проведенного Российским онкологическим научным центром им. Н.Н. Блохина РАМН, общая средняя выживаемость в данной группе больных составила 6 месяцев.

При сравнении двух групп больных: с солитарными и множественными костными и висцеральными поражениями, оказалось, что продолжительность жизни в группе пациентов с множественными костными метастазами составила 8,8 месяцев, в то время как при солитарных метастазах - 9,4 месяца. Средняя продолжительность жизни при множественных и солитарных висцеральных метастазах составила 7,0 и 10,1 месяцев соответственно.

При анализе результатов лечения больных по нозологическим группам были выявлены следующие данные. Средняя выживаемость больных с метастазами рака почки составила 11,2 месяца, у пациенток с метастазами рака молочной железы - 16,2 месяца. В группе больных с метастазами рака легкого этот показатель составил 2,1 месяца, с метастазами рака предстательной железы -17,7 месяцев. Средняя выживаемость пациентов с метастатическим поражением позвоночника из НПО оказалась равной 7,8 месяцам.

Вторым по значимости прогностическим фактором является функциональный статус больных после лечения. У пациентов, которые могли самостоятельно ходить после проведенного комплексного лечения, средняя продолжительность жизни составила 7,9-9,0 месяцев. В группе «лежачих» больных она составила 1-2 месяца.

При любом типе опухоли отрицательная неврологическая динамика является показанием к хирургическому лечению.

Tokuhashi с соавторами в 1990 г. предложил специальную прогностическую шкалу для определения показаний к хирургическому лечению. Шкала состоит из 6 параметров, включающих общее состояние больного, число экстраспинальных метастазов в кости, число метастазов в позвоночник, метастазов во внутренние органы, локализацию первичной опухоли и неврологический статус.

На основании полученных данных возможно рассчитать предполагаемую продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника. При оценке от 0 до 8 баллов предполагаемая продолжительность составляет менее 6 мес, от 9 до 11 баллов -6-12 мес. При сумме баллов свыше 12 предполагаемая продолжительность жизни превышает один год. Основываясь на этой шкале, радикальное хирургическое лечение показано больным с суммой баллов 9 и выше.

В РОНЦ был проведен ретроспективный анализ результатов комбинированного лечения 120 больных с метастатическим поражением позвоночника, у которых сравнивались фактическая и ожидаемая продолжительность жизни, определенная с помощью шкалы Tokuhashi.

Были получены следующие результаты. У пациентов с метастазами рака почки в позвоночник ожидаемая однолетняя выживаемость была 23%, а фактическая составила 28%. Ожидаемая продолжительность жизни больных диссеминированным раком молочной железы - 0%, а фактическая однолетняя выживаемость - 75%.

В группе больных с метастазами рака легкого фактическая и ожидаемая однолетняя выживаемость совпали - 0%. Ожидаемая продолжительность жизни больных с метастазами рака предстательной железы составила 16,7%, фактическая - 50%. У пациентов с метастазами рака из невыявленного первичного очага ожидаемая однолетняя выживаемость составила 0%, фактическая - была 14,2%.

U. Benjamin с соавторами также подтверждают, что данная шкала неэффективна при некоторых типах опухоли.

Исследования больных с метастазами рака молочной железы в позвоночник

D. Scuibba с соавторами на основании анализа материала исследования 125 больных с метастазами рака молочной железы в позвоночник выявили у этих больных следующие прогностически значимые факторы:

• рецепторный статус опухоли (больные с рецептор-положительными опухолями имели большую продолжительность жизни, по сравнению с рецептор-отрицательными пациентами);
• уровеь поражения позвоночника (поражение шейного отдела позвоночника является менее благоприятным прогностическим фактором по сравнению с другими отделами).

Степень костной и висцеральной диссеминации не имела большого прогностического значения у этих больных.

A. Seichi при анализе пациентов с метастазами мелко- и немелкоклеточного рака легкого в позвоночник выявил, что из прогностически значимых факторов, влияющих на прогноз жизни пациентов с метастазами рака легкого в позвоночник со шкалой Tokuhashi совпала только форма первичной опухоли.

Автор выявил следующие значимые прогностические факторы: тип опухоли, степень диссеминации, стадия первичной опухоли, гиперкальциемия, уровень ЛДГ и альбумина в сыворотке крови, возраст и пол больного.

Лечение пациентов с опухолевым поражением позвоночника является сложной мультидисциплинарной проблемой, лежащей на стыке таких специальностей, как онкология, неврология, ортопедия.

Поэтому при определении тактики хирургического лечения следует учитывать и неврологический, и ортопедический статус до и после лечения. При этом, основополагающим моментом в определении лечебной стратегии у больных с опухолевым поражением позвоночника является онкологический статус, включающий в себя морфологическую форму опухоли, степень костной и висцеральной диссеминации, а также ожидаемую продолжительность жизни больных и чувствительность опухоли к химио-лучевому лечению.

Ссылки по теме:

• Интрамедуллярная опухоль спинного мозга у детей
• Алгоритм хирургического лечения больных с опухолями позвоночника
• Причины опухолей хряща

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: