Костная аллопластика при ревизионном эндопротезировании коленного сустава

Артропластика коленного сустава

Реэндопротезирование при неудовлетворительных результатах первичного вмешательства достигает 8% от общего количества артропластик коленного сустава. Важнейшей проблемой ревизионного эндопротезирования является восполнение дефектов бедренной и большеберцовой костей, возникших в результате остеолиза, миграции и удаления компонентов эндопротеза.

Восстановить нормальный уровень суставной щели, добиться стабильной фиксации компонентов эндопротеза, удовлетворительной функции сустава и хороших отдалённых результатов реэндопротезирования возможно только, компенсировав дефекты метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей.

В отделении патологии коленного сустава РНИИТО им. P.P. Вредена в период с 1991 по 1998 г. имплантировались шарнирные модели тотального эндопротеза коленного сустава НПО «Феникс», выполнено 184 первичных и 152 ревизионных замещений сустава с использованием данных конструкций.

Низкое качество используемых конструкций, огромное количество ревизий, десятилетняя выживаемость до 20% заставили авторов отказаться от использования данных эндопротезов и с 1998 г. при первичной артропластике коленного сустава имплантировать суставы зарубежного производства.

В течение последующих десяти лет было установлено около 1700 тотальных эндопротезов коленного сустава с использованием различных конструкций (AGС Biomet Merck, LCS DePuy J&J, Next Gen Zimmer, F/S Sulzer, Gemini II Waldemar Link), необходимость в ревизионных вмешательствах возникла у 56 (3,3%) пациентов.

Показаниями к ревизии являлись: раннее нагноение - 5 (0,3%), позднее нагноение - 9 (0,5%), фронтальные боли и нестабильность надколенника - 10 (0,6%), асептическое расшатывание компонентов - 9 (0,5%), нестабильность сустава 2 (0,1%), околопротезные переломы - 8 (0,5%), нарушение кожного заживления - 5 (0,3%), травматическое повреждение связок с развитием нестабильности сустава - 5 (0,3%), прочие - 3 (0,2%) наблюдения. Всего же за указанный период с учётом пациентов, ранее оперированных в других стационарах, выполнено 112 ревизий у 89 больных (с учётом двухэтапных вмешательств).

Четырнадцати пациентам с парапротезной инфекцией выполнено двухэтапное реэндопротезирование: первый этап заключался в удалении эндопротеза, тщательной санации полости сустава, иссечении воспалённых и некротических тканей и установке цементного или артикулирующего спейсера, через 2-4 месяца спейсер удаляли и после повторной санации имплантировали эндопротез.

Имевшиеся небольшие костные дефекты 1-го и 2-го типов восполнены измельчённой губчатой ауто- и аллокостью и цементом или модульными металлическими блоками под бедренным или большеберцовым компонентами. В четырёх наблюдениях для компенсации обширных дефектов метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей использованы структурные аллотрансплантаты и аллотрансплантаты головок бедренной кости.

Имплантация полусвязанных моделей эндопротезов

Девяти пациентам имплантированы полусвязанные модели эндопротезов (PS, ССК, VVC). В пяти наблюдениях использованы шарнирные эндопротезы (RHK, S-ROM), рецидивов инфекции в отдалённом периоде не отмечено.

В пяти наблюдениях при развитии инфекции в раннем послеоперационном периоде выполнена одноэтапная ревизия, включающая санацию сустава, замену полиэтиленового вкладыша, дренирование его полости и длительное промывание растворами антисептиков, массивную антибиотикотерапию с учётом чувствительности микрофлоры. Трём пациентам с хронической инфекцией и вовлечением в воспалительный процесс бедренной и большеберцовой костей эндопротез удалён, после купирования острой стадии воспаления произведен внеочаговый остеосинтез, сустав анкилозирован.

При нарушении функции бедренно-надколенникового сустава у шести пациентов через год и более после первичной артропластики установлен эндопротез надколенника, что позволило купировать болевой синдром.

В пяти наблюдениях причиной дисфункции сустава явилась установка бедренного компонента в положении внутренней ротации. В ходе ревизионного вмешательства исправлена допущенная ошибка, дефект наружного мыщелка бедренной кости у трёх пациентов восполнен модульным металлическим блоком под задним фланцем эндопротеза, у двух - аллотрансплантатом из губчатой кости.

Околопротезные переломы бедренной кости после тотального эндопротезирования коленного сустава произошли у четырёх пациентов, им выполнена открытая репозиция отломков и остеосинтез пластиной с блокируемыми винтами, переломы срослись. В четырёх наблюдениях произошёл перелом костей после одномыщелкового эндопротезирования, в ходе ревизионного вмешательства имплантированы стандартные модели тотальных эндопротезов.

При травматическом повреждении коллатеральных связок, правильном расположении компонентов эндопротеза и развившейся нестабильности коленного сустава двум пациентам выполнена аллопластика медиальной коллатеральной связки, что позволило стабилизировать сустав.

Дефекты метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей

В шести наблюдениях произведено реэндопротезирование с установкой моделей эндопротезов, обеспечивающих стабильность сустава во фронтальной плоскости (LCCK, Zimmer; DAK, Biomet; VVC, DePuy). Дефекты метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей, возникшие при удалении компонентов эндопротеза, восполнены костными аллотрансплантатами или металлическими модульными блоками. Такая же методика применена у двух пациентов с асептическим расшатыванием компонентов эндопротеза при неглубоких костных дефектах.

При имплантации шарнирных эндопротезов в тринадцати наблюдениях небольшие костные дефекты бедренной и большеберцовой костей компенсированы металлическими модульными блоками, у двенадцати пациентов использовали измельчённую губчатую аллокость, помещая её в зону дефекта, в семи наблюдениях указанные методы применены одновременно.

Массивные структурные аллотрансплантаты дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей или головки бедренной кости, позволившие создать опору для компонентов эндопротеза и восстановить необходимый уровень суставной линии, имплантированы в ходе восемнадцати ревизионных артропластик при обширных костных дефектах 3-го типа.

При больших центральных дефектах метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей у двенадцати пациентов имплантировали эндопротезы S-ROM или VVC, DePuy J&J с феморальными и тибиальными втулками. Пористое покрытие втулки обеспечивает врастание в неё кости, цементирование осуществляется только по нижней поверхности компонента, для предотвращения скопления крови в оставшихся полостях перед имплантацией эндопротеза их заполняли губчатой аллокостыо.

Необходимость применения различных методов восполнения костных дефектов возникла в ходе 80 (71,4%) из 112 ревизионных артропластик: в 25 (31,3%) наблюдениях использованы металлические модульные блоки, имплантируемые с бедренным или большеберцовым компонентами и в 27 (33,5%) - костная ауто- и аллопластика, в 10 (12,5%) - указанные методы применены совместно и в 18 (22,5%) наблюдениях в ходе ревизионного вмешательства применены массивные структурные аллотрансплантаты дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей или головки бедренной кости.

В четырнадцати наблюдениях обширные центральные дефекты метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей компенсированы феморальными и тибиальными метафизарными втулками с имплантацией эндопротезов S-ROM или VVC, DePuy J&J.

Отдалённые результаты ревизионной артропластики в сроки от 1 до 10 лет (в среднем 4,2 года) изучены у 73 (82,0%) больных. Для комплексной клинической оценки результатов реэндопротезирования использовали следующие балльные шкалы: KSS (Knee Society Score), WOMAC и 100-балльную шкалу J.Joseph и Е. Kaufman. Результаты оценены как хорошие у 56 (76,7%) больных, удовлетворительные - в 12 (16,4%) наблюдениях и неудовлетворительные - в 5 (6,9%).

Причинами неудовлетворительных результатов явились: ранняя инфекция - 4 (5,5%) пациента, поздняя инфекция - 1 (1,4%) пациент. В трёх наблюдениях после хирургической санации имплантат сохранён, в двух - удалён, выполнено артродезирование коленного сустава.

Проблема ревизионного эндопротезирования коленного сустава

Сложнейшей проблемой ревизионного эндопротезирования коленного сустава является восполнение дефектов бедренной и большеберцовой костей, возникающих в результате остеолиза, при асептическом расшатывании протеза или инфекционном процессе. Дефицит костной массы требует решения вопроса о способе замещения образовавшихся дефектов, восстановления баланса мягких тканей при ревизионной операции и тщательного выбора конструкции эндопротеза.

Авторы используют AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute, США) классификацию дефектов кости при ревизионном эндопротезировании коленного сустава. В соответствии с ней выделяют три типа повреждения бедренной или большеберцовой костей: 1 тип - интактная кость, 2 тип - повреждённая кость и 3 тип - дефицит кости.

1 тип - интактная кость (F1 и Т1) - характеризуется относительно нормальной костной структурой и сохранностью губчатой и кортикальной кости метафиза, нормальным уровнем суставной линии. В ходе ревизионной операции при этом типе костных повреждений сохранившаяся губчатая кость может служить опорой как для первичных, так и ревизионных компонентов эндопротеза. Небольшие костные дефекты заполняем цементом или костной алло- и аутокрошкой.

Решение о возможности имплантации стандартного эндопротеза или необходимости использования ревизионной модели принимается с учётом состояния коллатеральных связок коленного сустава.

2 тип - повреждённая кость - характеризуется потерей губчатой и кортикальной костной массы без восполнения которой не будет восстановлен требуемый уровень суставной щели. Угловая миграция компонентов эндопротеза обычно приводит к дефекту одного из мыщелков (F2A или Т2А), кость противоположного мыщелка или плато остаётся неизмененной. Симметричная потеря костной массы и вовлечение двух мыщелков или плато обозначаются как F2B и Т2В дефекты.

В ходе ревизионной операции для восполнения дефектов бедренной и большеберцовой костей широко применяются ауто- и аллотрансплантаты, модульные блоки или клинья, феморальные и тибиальные метафизарные втулки.

3 тип - дефицит кости (F3 и Т3) - характеризуется выраженной потерей губчатой и кортикальной костной массы, которая приводит к невозможности использования стандартных моделей эндопротезов из-за отсутствия костной опоры.

Ревизионная операция при третьем типе повреждения бедренной или большеберцовой костей возможна только при использовании шарнирных имплантатов и восполнении дефектов кости массивными структурными аллотрансплантатами или феморальными и тибиальными метафизарными втулками.

Аллотрансплантат используем в двух вариантах. Глубокий полостной дефект мыщелков бедренной или большеберцовой кости, ограниченный сохранившейся периферической кортикальной костью с местами фиксации коллатеральных связок, восполняем двумя аллотрансплантатами, изготовленными из головок бедренных костей.

Обработанные трансплантаты головки помещаем в подготовленные ложа с плотной импакцией или временной фиксацией спицами, по шаблонам производим спилы для опоры компонентов эндопротеза и имплантируем протез.

При обширном дефекте мыщелков бедренной или плато большеберцовой кости с утратой мест прикрепления связок используем структурный аллотрансплантат дистальной части бедренной или проксимальной части большеберцовой кости и шарнирный эндопротез с длинными ножками для интрамедуллярной фиксации.

В заключение необходимо подчеркнуть, что приступая к ревизионной операции, необходимо располагать имплантатами различной степени связанности и возможностью использования различных способов компенсации дефектов бедренной и большеберцовой костей.

Ссылки по теме:

• Эндопротезирование суставов при волчанке
• Осложнения при эндопротезировании коленного сустава
• Смертность после эндопротезирования сустава
• Риск осложнений после эндопротезирования коленных суставов

pokazanie-k-revizii

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: