Терапевтические стратегии и методы лечения болей в суставах

• Нефармакологические (нехирургические) методы лечения
• Стратегии для пацинетов с первичным ОА
• Домашнее лечение ОА

Специалисты единогласны во мнении, что лучшим лечением остеоартроза/остеоартрита является его профилактика. Единственного абсолютно эффективного и безопасного средства для лечения данной патологии в настоящий момент не существует. В связи с этим используется комплексный подход с максимальной индивидуализацией лечения с учетом особенностей локализации и распространения патологического процесса, а также имеющихся у конкретного пациента факторов риска.

Терапевтические стратегии в отношении пациентов с первичным ОА должны быть направлены на:

• уменьшение болевого синдрома и воспаления;
• улучшение функции суставов;
• повышение качества жизни;
• замедление изменений хряща и других структур сустава и предотвращение прогрессирования ОА и вовлечения в процесс новых суставов.

Наиболее важным и сложным аспектом лечения пациентов с ОА является коррекция образа жизни и устранение существующих у пациента факторов риска насколько это возможно. Оптимальная терапевтическая стратегия при ОА должна включать комбинацию  нефармакологических и лекарственных методов воздействия. Выбор того или иного метода зависит от наличия факторов риска, выраженности болевого синдрома, наличия или отсутствия выпота в суставе, а также степени поражения сустава (Верткин А.Л., Наумов А.В., 2007).

В настоящее время с целью терапии пациентов с ОА применяются следующие методы и их комбинации:

Нефармакологические методы терапии:

• Коррекция веса
• Лечебная физкультура
• Коррекция ежедневных действий и образа жизни с целью снижения нагрузки на суставы
• Ортопедические  приспособления
• Физиотерапия

Фармакологические методы терапии:

• Анальгетики (прежде всего, ацетаминофен (парацетамол))
• Топические (местные) средства
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
• Опиоидные (наркотические) анальгетики
• Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС)
• Симптоматические медленнодействующие препараты (глюкозамина гидрохлорид/сульфат, хондроитина сульфат, гиалуроновая кислота, диацереин)

Хирургические методы терапии:

• Протезирование сустава, артроцентез с лаважем, остеотомия.

Нефармакологические (нехирургические) методы лечения

Снижение веса при избыточной массе тела или ожирении является самой важной составляющей комплексного лечения ОА. В большинстве клинических рекомендаций ожирение признанно наиболее значимым модифицируемым (изменяемым) фактором риска и развития, и прогрессирования ОА. Нормализация веса, обеспечивая положительные изменения в биомеханике суставов и снижая стрессовую нагрузку, приводит к уменьшению болевого синдрома и улучшению функции пораженных суставов при ходьбе и привычной ежедневной активности. Наиболее эффективным является сочетание диеты, повышения общей физической активности и регулярных физических упражнений.

Снижение веса при ОА не только способствует значительному уменьшению таких симптомов как боль и нарушение функции суставов, а также приводит к замедлению процесса повреждения структур сустава, предотвращая прогрессирование патологического процесса. Значимые изменения в состоянии суставов происходят при снижении избыточной массы тела более чем на 5% от исходной (RichmondJ, 2010). При этом скорость снижения веса должна быть около 0,25% от имеющегося веса в неделю (ChristensenR, 2007).Одним из объяснений положительного влияния нормализации веса на течение ОА является биохимическая теория, в рамках которой доказана связь снижения веса с изменением обмена веществ в хрящевой ткани.

Стратегии для пацинетов с первичным ОА

Происходит уменьшение концентрации веществ, вызывающих и поддерживающих воспаление (С-реактивный белок, орозомукоид, интерлейкин-6, фибриноген), а также увеличение количества веществ, участвующих в синтезе хряща (N-терминальный пропептид коллагена IIA типа), и снижение уровня продуктов деградации (разрушения) хряща (олигометрический протеин) (Richette P, 2011).

Важными составляющими в плане коррекции веса являются следующие аспекты (FernandesL, April 17, 2013) (Institute for Clinical System Improvement , May 2002):

• повышение общей физической активности (прежде всего, за счет ходьбы в течение 30-60 минут в день);
• изменение режима питания с обязательным завтраком и снижением размера порции принимаемой пищи;
• изменение рациона питания с увеличением количества овощей и фруктов (не менее 5 порций в неделю) и ограничением сахара и продуктов, содержащих жир, особенно насыщенный. Например, ежедневно съедать 1 фрукт и 1 порцию овощей,  употреблять молочные продукты с низким процентом жирности и хлеб из муки грубого помола или с отрубями, а также ограничить или исключить такие продукты как колбасные изделия, жирные сладости, масла, арахис, семя подсолнечника и др.;
• регулярный самоконтроль с измерением массы тела как минимум ежемесячно и оценка достигнутых результатов медицинскими работниками.

Регулярная лечебная физкультура (ЛФК), направленная на укрепление мышц и включающая аэробную активность, способствует уменьшению болевого синдрома и улучшению функцию суставов, а также снижению веса, улучшению общего самочувствия и повышению физической выносливости организма в целом (Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice, 2005). Дополнительным преимуществом соблюдения активного образа жизни является улучшение мышечного тонуса и укрепление памяти (ConnV, 2008). Данная рекомендация имеет наивысший уровень доказательности и должна быть предложена всем пациентам с учетом их состояния здоровья в целом (RichmondJ, 2010) (The American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2013).

Существуют различные варианты программ ЛФК: индивидуальные и групповые, в домашних условиях и в зале, самостоятельные и под руководством специалиста (прежде всего, врача ЛФК).  В программу занятий могут быть включены упражнения различного характера: на укрепление мышц, на растяжение, на увеличение объема движений, на расслабление и координацию (Iversen MD, 2012) (Fransen M, 2010) (Fransen M, McConnell S, 2007). При этом упражнения предпочтительно выполнять на разгруженных суставах, например, из положения сидя или лежа.

Для пациентов с избыточным весом и ожирением хорошей альтернативой являются упражнения в воде и плавание, когда отсутствует вертикальная нагрузка на несущие суставы (Hinman RS, 2007) (Zhang W N. G., 2009). По данным BartelsE.M. и соавт упражнения в воде способствуют повышению качества жизни и улучшению функции суставов, но оказывают слабое влияние на  болевой синдром (BartelsEM, 2007). Вариантами физической нагрузки в воде могут быть как плавание, так и просто выполнение упражнений в воде, что важно для людей, не умеющих плавать.

При патологии крупных суставов нижних конечностей наиболее целесообразным является укрепление четырехглавой мышцы бедра, а также ягодичных мышц (JansenMJ, 2011) (ArborA, 2005) (Hernandez-MolinaG, 2008) с постепенным увеличением объема движений в суставе. При ОА часто наблюдается слабость данных мышц (особенно четырехглавой), что обуславливает нестабильность пораженного сустава (American Geriatrics Society Panel on Exercise and Osteoarthritis, 2001).

Оптимальными и доступными упражнениями для укрепления четырехглавой мышцы бедра являются следующие:

• поднятие выпрямленных ног из положения сидя или лежа с удержанием их в поднятом состоянии в течение нескольких секунд;
• в положении сидя притягивать согнутую ногу к груди с помощью рук;
• в положении лежа выполнять круговые движения ногами как при езде на велосипеде.

Возможно выполнение жима ногами также из положения сидя или лежа с небольшим грузом и сопротивлением. Важным аспектом является расширение ежедневной физической активности прежде всего за счет ходьбы, а также аэробных тренировок небольшой интенсивности, например, плавания, ходьбы на лыжах, езды на велосипеде по ровной местности, танцев (Arbor A, 2005). Имеются доказательства, что ходьба в объеме 3000-6000 шагов в день обеспечивает улучшение обменных процессов в хрящевой ткани и снижает риск прогрессирования функциональных ограничений в суставах нижних конечностей (WhiteDK, 2014).

При этом важно избегать нагрузок высокой интенсивности, связанных с воздействием веса на суставы, например, бег, прыжки, скручивания, положение на корточках и приседания. Основным принципом, обеспечивающим результат, является регулярность использования адекватной физической активности и лечебной физкультуры – как минимум 5 дней в неделю, а лучше в ежедневном режиме. Специалисты рекомендуют привязать выполнение любой физической активности к ежедневным действиям, например, гигиеническим процедурам, просмотру телевизора, походу в магазин и т.д.(OttawaPanelEvidence-BasedClinicalPractice, 2005) (SerourM, 2007).

Занятия йогой могут быть использованы как дополнение к описанным выше методикам и помимо снижения болевого синдрома и улучшения функции суставов обеспечивают положительное влияние на психологическое состояние занимающегося (RichmondJ, 2010) Кроме того, вариантом полезной, эффективной и безопасной лечебной физкультуры при ОА является китайская методика тай-чи, представляющая из себя медленные движения, направленные на укрепление мышц, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, развитие координации и гибкости (The Royal Australian College of General Practitioners, July 2009) (Bannuru RR, 2012).

Эффективность ЛФК превышает воздействие ультразвукового лечения (RichmondJ, 2010) и не уступает использованию нестероидных противовоспалительных препаратов по влиянию на уменьшение болевого синдрома (Doi T, 2008), в то время и число нежелательных явлений и осложнений при корректном использовании упражнений минимально. Таким образом, пациент, достигнув эффекта от применения упражнений, имеет возможность снизить дозу обезболивающих препаратов или отказаться от них совсем. Решение о возможности применения лечебной физкультуры и уровня интенсивности нагрузки должно приниматься с учетом общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы. Занятия ЛФК противопоказаны пациентам с острым инфарктом миокарда, острой застойной сердечной недостаточностью, нестабильной стенокардией, неконтролируемой аритмией и полной атриовентрикулярной блокадой сердца.

Самостоятельные занятия не рекомендуются пациентам с плохим контролем артериального давления, с серьезными метаболическими расстройствами, патологией сердечных клапанов и кардиомиопатией. Перед принятием решения о начале занятий рекомендуется проконсультироваться у лечащего врача (The Royal Australian College of General Practitioners, July 2009).

Специалистами Европейской Антиревматической Лиги (EULAR) разработаны принципы лечебной физкультуры для пациентов с ОА:

• частое выполнение упражнений небольшой интенсивности и с минимальной нагрузкой на суставы;
• начальная активность при выполнении упражнений зависит от общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний, в дальнейшем рекомендуется постепенное (в течение нескольких месяцев) увеличение нагрузки и длительности тренировок;
• упражнения должны выполняться регулярно и быть неотъемлемой частью образа жизни пациента. Рекомендации Американского коллегии спортивной медицины> (Chodzko-Zajko WJ, 2009) предлагают для пожилых пациентов с ОА крупных суставов нижних конечностей и сопутствующими хроническими заболеваниями использовать аэробную нагрузку средней интенсивности, например, ходьбу, как минимум 30 минут в день (или 60 минут в день для достижения большего результата), а также тренировки умеренной или высокой интенсивности с использованием силовых упражнений для укрепления больших групп мышц не реже 2 раз в неделю. Для пациентов, у которых невозможно по состоянию здоровья выполнять данную рекомендацию, указанные специалисты рекомендуют поддерживать максимально возможный уровень физической активности в соответствии с общим состоянием.

Таким образом, применение лечебной физкультуры на фоне увеличения общей физической активности является эффективным и безопасным методом улучшения состояния суставов при ОА, а также профилактики дальнейшего прогрессирования процесса. При этом расширение физической активности обеспечивает не только уменьшение симптомов ОА, но и улучшает общее физическое состояние, снижает риск развития хронических неинфекционных заболеваний, позволяет контролировать вес, а также определяет психологический комфорт, что в целом повышает качество жизни человека.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: