Серонегативные спондилоартриты, увеиты

•  Увеиты
•  Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)
• Лекарственные препараты для лечения АС
•  Реактивный артрит и болезнь (синдром) Рейтера
• Клинические проявления реактивного артрита
• Болезнь и синдром Рейтера
•  Ювенильный идиопатический артрит
• Системный ювенильный идиопатический артрит
• Ортопедическая коррекция

Спондилоартропатии (от англ. «spondyl» – позвонок), или, как их еще называют спондилоартрозами, включают в себя совокупность взаимосвязанных с патогенетической точки зрения, но клинически гетерогенных суставных (ревматических) заболеваний/состояний, отличающихся, к примеру, от РА или ОА тем, что сопровождаются преференциальным повреждением суставов позвоночника. Следует отметить, что, по большому счету, РА и ОА могут быть также классифицированы как спондилоартропатии, но лишь в тех случаях, когда помимо периферических суставов затрагиваются суставы позвоночного столба (как правило, шейного (цервикального) отдела).

Спондилоартропатии, в основе которых лежит воспалительный процесс, принято называть спондилоартритами (от лат. суффикса «-itis>», указывающего на наличие воспаления). При этом в отличие от РА у пациентов со спондилоартритами в сыворотке крови не детектируются специфические маркеры заболевания, в частности ревматоидный фактор (RF-фактор), что указывает на дифференцирование их патогенетических механизмов. В связи с этим спондилоартропатии с сопутствующим воспалением принято называть «серонегативными спондилоартритами».

К серонегативным спондилоартритам относятся: анкилозирующий спондилит, реактивный артрит (болезнь (синдрома) Рейтера), ювенильный спондилоартрит (ювенильный идиопатический артрит), недифференцированный спондилоартрит, а также псориатический артрит и энтеропатические спондилиты (артриты), ассоциированные с воспалительными заболеваниями кишечника, в том числе болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, которые будут кратко рассмотрены в настоящем обзоре далее ниже в Главе «Вторичные артриты» (Firestein G.S., 2008) (Hochberg M.C., Rheumatology, 2011) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010) (Agabegi Steven S., Agabegi Elizabeth, 2012).

В целом серонегативные спондилоартриты характеризуются следующими («универсальными») признаками:

• серонегативность (отсутствие RF-фактора в сыворотке крови пациентов);
• наличие потенциальной ассоциации с HLA-B27-позитивностью пациентов⁶³;
• наличие воспалительного аксиального артрита, как правило, типа сакроилеита⁶⁴ и спондилита⁶⁵;
• олигоартрит с асимметричным вовлечением суставов нижних конечностей;
• энтезит (воспаление и боль в тех местах тела, где сухожилия или связки соединяются с костями), в том числе подошвенный фасцит, тендинит (воспаление и дистрофия ткани сухожилия), костохондрит (воспаление хряща, соединяющего ребра с грудиной в реберно-грудинном сочленении); семейная агрегация (наследственность);
• наличие сопутствующих экстрасуставных проявлений, в том числе офтальмологических (передний увеит, конъюнктивит), проявлений со стороны поверхностных тканей (поражение ногтевых пластинок, кожи (псориаз,  псориазоподобная  сыпь,  кератодермия,  баланит,  узловатая  эритема), слизистых оболочек (эрозии,  язвы)), сердца, кишечника (неспецифический  язвенный  колит,  болезнь Крона), а также осложнений со стороны мочеполовой системы («неспецифическая»  инфекция) и регургитации аорты;
• схожесть ответа на проводимую фармакотерапию, что проявляется в наибольшей эффективности фенилбутазона и производных индолуксусной кислоты в плане подавления воспалительного  процесса в осевом скелете по сравнению с другими НПВС, терапевтической активности сульфасалазина и отсутствии положительного влияния производных хинолина, D-пеницилламина и препаратов золота; имеются также определенные особенности терапии ГКС (более высокая эффективность локальной терапии ГКС по сравнению с системной терапией и в более отчетливомпозитивном ответе на эти препараты воспалительного процесса в периферических суставах, чем в осевом скелете) (Бадокин В.В., 2001)(Agabegi Steven S., Agabegi Elizabeth, 2012)(Агабабова Э.Р., 2001).

Многие из серонегативные спондилоартриты достаточно детально описаны в клиническом плане, и различными авторами, предложены даже диагностические критерии (правда, не всегда общепринятые) с целью нозологической диагностики этих процессов. Тем не менее, вопросы раннего распознавания и разграничения спондилоартропатий зачастую остаются чрезвычайно сложными. Во- первых, трудности диагностики объясняются и, по-видимому, еще долго будут существовать из-за неясности этиологии и патогенеза спондилоартропатий, включая особенности иммуногенетики всех этих заболеваний. Во-вторых, это объясняется общностью клинической и рентгенологической симптоматики, особенно на самых ранних этапах заболеваний, из-за чего окончательный диагноз порою становится возможным лишь по прошествии длительного срока, иногда нескольких лет. В частности, последнее послужило  основанием для выделения исследователями, занимающимися проблемой спондилоартропатий, таких вариантов как «недифференцированные спондилоартропатии». В-третьих, трудности распознавания спондилоартропатий объясняются тем, что несомненна и хорошо доказана возможность сочетания у одного и того же больного двух различных нозологических форм, например, псориатического артрита и болезни Рейтера, но главное - первичного (идиопатического) анкилозирующего спондилита с любым другим из заболеваний этой группы (Агабабова Э.Р., 2001).

Увеиты

Увеиты - гетерогенная группа заболеваний, общим признаком которых является воспаление сосудистого тракта глаза. В 25-40% случаев увеит ассоциирован с каким-либо системным заболеванием. наиболее распространенным является HLA В-27-ассоциированный передний увеит при анкилозирующем спондилоартрите (АС) и других серонегативных спондилоартропатиях: его частота составляет 15% среди всех известных типов увеитов и 50% - среди передних увеитов.

Увеит - наиболее частое внесуставное проявление АС, риск развития которого при этом заболевании составляет, поданным разных авторов, примерно 20-40%. Мужчины несколько чаще подвержены этому осложнению: они составляют при АС до 60% популяции пациентов с увеитом. Воспаление первично поражает передний отрезок глаза. В процесс могут поочередно вовлекаться оба глаза. Увеит начинается остро и обычно длится меньше 3 мес., отличается склонностью к рецидивированию. Он может за много лет предшествовать первым проявлениям спондилоартрита или дебютировать на фоне малосимптомно протекающего спондилоартрита. По данным исследования, проведенного в Клинике увеита в Мадриде, в 41% случаев у пациентов с увеитом имелся  ранее не  диагностированный серонегативный спондилоартрит.

Увеит может быть односторонним или двусторонним. С клинической точки зрения можно говорить только о преимущественной локализации воспаления, так как отдельные части увеального тракта не могут реагировать на воспалительный процесс раздельно.

Передний увеит проявляется воспалительными изменениями радужки и передней части цилиарного тела. Кроме того, при тяжелом течении в процесс может вовлекаться стекловидное тело и макулярная область. Периферический увеит характеризуется  поражением плоской части цилиарного тела и периферии сетчатки. Задний увеит или хориоретинит - это воспаление задней части увеального тракта или собственно сосудистой оболочки и сетчатки. При поражении двух и более из этих отделов говорят о панувеите.

Клинические проявления увеита соответствуют  анатомической  локализации  воспаления.  При переднем увеите пациенты испытывают боль в глазу, фотофобию, слезотечение, затуманивание зрения; отмечается также гиперемия конъюнктивы. При биомикроскопии выявляется конъюнктивальная, перикорнеальная или смешанная инъекция (расширение сосудов), опалесценция влаги передней камеры глаза вследствие наличия в ней плавающих воспалительных клеток. Во влаге передней камеры часто появляется клеточная реакция, повышается концентрация белка. На эндотелии роговицы выявляются преципитаты (скопления воспалительных клеток).

Из-за наличия воспалительного экссудата в передней камере глаза возникают задние синехии (склеивание зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика) и передние синехии (сращения в области корня радужной оболочки). Воспаление высокой интенсивности сопровождается  помутнением влаги передней камеры за счет множества воспалительных клеток и образования  гипопиона (осадка на дне с горизонтальным уровнем).

В стекловидном теле, как и во влаге передней камеры, выявляются воспалительные клетки, что проявляется диффузным помутнением стекловидного тела и может указывать на активность воспалительного процесса. При этом само стекловидное тело не является источником воспалительных клеток. Клетки, как правило, проникают в него из сосудистой оболочки, сетчатки и цилиарного тела. В то же время передний увеит при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА) может протекать малосимптомно и не вызывать болевых ощущений и явной цилиарной инъекции.

У пациентов с задним увеитом наиболее частыми симптомами являются фотопсии  (вспышки и мерцания перед глазами),метаморфопсии (искаженное зрительное восприятие величины и формы предметов), макропсии и микропсии. Самой серьезной жалобой является снижение зрительных функций. Связаноэто с активным воспалительным процессом в сетчатке и зрительном нерве. Наиболее частой находкой на глазном дне при воспалительных заболеваниях являются кистовидный или диффузный  отек сетчатки в макулярной зоне, наличие хориоидального и/или ретинального инфильтрата, геморрагий или ишемии сетчатки. Возникшая ишемия может явиться причиной развития неоваскуляризации сетчатки или хориоидеи (субретинальная неоваскулярная мембрана). При периферическом увейте (парспланите) жалобы часто отсутствуют, и заболевание выявляется случайно во время диспансеризации. Увеит считается острым, если длится менее 3 мес., подострым, если воспаление персистирует в течение 3 мес. и более, хроническим, когда ремиссии чередуются с рецидивами.

Патогенетические механизмы развития глазного воспаления при АС во многом не ясны: что объединяет такие разные и удаленные друг от друга структуры, как глаза и суставы, почему воспаление развивается преимущественно в передней камере глаза и в определенный период времени поражается только один глаз, неизвестно., но можно предположить, что в основе развития  увеита и артрита при ССА лежат  некоторые общие гистоморфологические признаки передней камеры глаза и сустава (Годзенко А.А., Разумова И.Ю., 2005)

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: