Лечение псориатического артрита

Согласно классификационным критериям СASPAR постановка диагноза «псориатический артрит» проводится при условии, если у пациентов имеются признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и больше 3 баллов по 5 из предлагающихся СASPAR категориям.

В основном ПсА развивается постепенно, редко - остро. Пик заболеваемости ПсА отмечается в возрасте от 20 до 40 лет. У 75% пациентов с ПсА поражение суставов возникает в среднем через 10 лет после появления первых признаков псориаза (поражения кожи). У 10-15% артрит предшествует псориазу, а у 11-15% – развивается одновременно с поражением кожи. У большинства отсутствует корреляция между выраженностью псориаза и тяжестью артрита, кроме случаев синхронного возникновения двух заболеваний. Характерные признаки периферического артрита – воспаление дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп с формированием «редиско-образной» дефигурации, вовлечение межфаланговых суставов первых пальцев кистей и стоп, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит (воспаление пальца в сочетании с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов), «сосискообразная» деформация пальцев. Острый или хронический дактилит возникает в результате одновременного воспаления сухожилий и суставов, клинически проявляется болью, гиперемией, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, считается прогностически неблагоприятным фактором для развития эрозий и остеолиза.

При псориатическом артрите часто наблюдаются энтезиты и спондилит. Типичная локализация знтезитов – верхний край надколенника, крылья подвздошных костей, точка прикрепления ахиллова сухожилия к задней поверхности пяточной кости, место прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Клинически энтезит проявляется болью в местах прикрепления энтезисов. При псориатическом спондилите изменения локализуются в крестцово-подвздошных сочленениях, связочном аппарате позвоночника. Редко (4-7%) наблюдается изолированное поражение позвоночника.

У трети пациентов отмечено развитие конъюнктивита, у 7% – билатерального HLADR13 – ассоциированного переднего и заднего увеита, у части пациентов может развиться аортальная недостаточность. В последние годы получены данные о прогрессирующем и деструктивном характере артрита при ПсА, повышении риска летальности по сравнению с популяцией, особенно от кардиоваскулярных заболеваний, снижении качества жизни. В то же время показано, что при ПсА чаще, чем при РА, развивается ремиссия: за 5-летний срок наблюдения 1 или 2 эпизода ремиссии отмечены у 24,1% больных, а при РА только у 7,5%.

Цель терапии ПсА – уменьшить воспаление в суставах, позвоночнике, энтезисах, замедлить и предупредить рентгенологическую прогрессию, уменьшить выраженность псориаза кожи и ногтей, достигнуть клинической ремиссии, увеличить продолжительность жизни и улучшить качество жизни пациентов. Основные терапевтические мишени – периферический артрит, псориатический спондилит, дактилит, энтезит, псориаз кожи и ногтей.

Согласно международным рекомендациям терапевтическая стратегия лечения пациентов с псориатическим артритом должна базироваться на следующих компонентах:

• Стандартная (базисная) симптом-модифицирующая терапия, включающая НПВС и ГКС (прежде всего, внутрисуставно, то есть локально);
• Заболевание-модифицирующая терапия (при неэффективности стандартной терапии) препаратами DMARD;
• Терапия генно-инженерными биологическими препаратами (вспомогательная)(Коротаева Т.В., Насонов Е.Л., 2009)(Юсупова Л.А., Филатова М.А., 2013).

Характер суставного синдрома ПсА, его быстропрогрессирующее течение с выраженной деструкцией суставных поверхностей и быстрым развитиемфункциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата диктует необходимость назначения базисных противовоспалительных препаратов на ранней стадии болезни, что позволяет достичь снижения темпов прогрессирования заболевания или индуцирования глубокой и длительной ремиссии.

Симптом-модифицирующие препараты являются быстродействующими и направлены на подавление воспаления, боли и  скованности, однако они не влияют на темпы прогрессирования заболевания. К симптом-модифицирующим препаратам относят НПВС и ГКС. При выборе НПВС и способа введения ГКС и определении их суточных доз принимается во внимание интенсивность воспалительного процесса, эффективность и переносимость препарата, возможность сочетания с другими ЛС.

ГКС для системного введения пациентам с ПсА назначаются редко и только в случаях его агрессивного течения (высокая степень активности, быстрое прогрессирование  поражения  суставов,  лихорадка).  При этом необоснованное применение системных ГКС может приводить к дестабилизации псориаза с формированием торпидных форм дерматоза, а в редких случаях способствует трансформации относительно благоприятного дерматоза в пустулезный псориаз, являющийся фактором высокого риска тяжелого течения псориатического артрита (Юсупова Л.А., Филатова М.А., 2013).

Действие болезнь-модифицирующих препаратов, или DMARD, направлено на подавление иммунного воспаления, и они являются препаратами патогенетического действия. Они способны индуцировать ремиссию псориатического артрита или снизить темпы суставной деструкции. Терапевтический эффект DMARD наступает спустя 1,5-2 мес и более от начала лечения, что связано с постепенным их накоплением в тканях-мишенях (Юсупова Л.А., Филатова М.А., 2013). Решение о назначении DMARD принимается как при первом обращении пациента, так и в процессе динамического наблюдения на основании выявления признаков прогрессирования ПсА: слабый ответ на НПВС в режиме монотерапии или в сочетании с внутрисуставными инъекциями ГКС, полиартрит, увеличение СОЭ, появление или распространение эрозий и функциональных нарушений. При ПсА применяются сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид, циклоспорин (Коротаева Т.В., Насонов Е.Л., 2009).

Биологические препараты достоверно снижают темпы развития деструктивных изменений в суставах, способствуют разрешению воспалительного процесса в позвоночнике и регрессу кожных высыпаний. Показанием к назначению такой терапии являются максимальная активность заболевания на протяжении 3 мес и более, полиартритический, остеолитический и спондилоартритический варианты суставного синдрома, множественные энтезиты, быстропрогрессирующее течение, рефрактерный к терапии кожный синдром, неэффективность или непереносимость не менее 2 базисных противовоспалительных препаратов (НПВС, ГКС), неэффективность локальной терапии ГКС (Юсупова Л.А., Филатова М.А., 2013)(Коротаева Т.В., Насонов Е.Л., 2009).

Таким образом, длительная терапия пациентов позволяет контролировать активность псориатического артрита и течение основных его синдромов, а также замедлять темпы прогрессирования заболевания, сохранять функциональный статус и трудоспособность пациентов и улучшать качество их жизни (Юсупова Л.А., Филатова М.А., 2013).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: