Артриты

• Ревматоидный артрит

• Эпидемиология и стоимость
• Классификационные и диагностические критерии

Артриты – группа ревматических заболеваний, вызванных воспалением в синовиальных соединениях (суставах). К «воспалительным» артритам относят такие специфические формы артритов как ревматоидный артрит, псориатический артрит, системная красная волчанка (СКВ), анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, ювенильный идиопатический артрит и некоторые другие (DziedzicK., HammondA., 2010).

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – мультисистемное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, первично характеризующееся симметричным прогрессирующим повреждением периферических суставов, прежде всего, небольших суставов рук и стоп (EbringerA., 2012), в частности лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных суставов, а также суставов цервикального (шейного) отдела спины (DziedzicK., HammondA., 2010). Хроническое воспаление в синовиальной оболочке, или синовит, в свою очередь становится причиной деструкции хрящевой ткани суставов с последующим разрушением (эрозией) костной ткани, приводя, в конечном итоге, к их деформации и снижению их функциональности.

Симптоматически ревматоидный артрит характеризуется болью в суставах, их отеком (припухлостью), локальным повышением температуры, скованностью (тугоподвижностью), в частности по утрам после пробуждения или после длительного периода отсутствия физической активности. При этом щадящие физические упражнения могут ассоциироваться с устранением перечисленных симптомов у пациентов на ранних стадиях заболевания. Подобные особенности клинической картины ревматоидного артрита позволяют его дифференцировать от заболеваний суставов (артралгий), имеющих первично не воспалительную природу, в частности от остеоартрита.

Ревматоидный артрит протекает с периодами обострения симптомов, чередующимися ремиссией заболевания (DziedzicK., HammondA., 2010). В целом, несмотря на деструктивный потенциал, ревматоидный артрит характеризуется весьма вариабельной симптоматической картиной. Так, у некоторых пациентов заболевание может протекать с минимальным олигоартикулярным повреждением на фоне слабого или умеренного болевого синдрома небольшой продолжительности. Однако в большинстве случаев у пациентов отмечаются симптомы устойчивого прогрессирующего полиартрита, сопровождающегося хроническими болями, выраженным нарушением функционального статуса, сокращением ежедневной физической и социальной активности, длительной нетрудоспособностью и ухудшением качества жизни  (FauciA.S., LangfordC.A., 2010) (HochbergM.C., Rheumatoidarthritis, 2009).

Проблема ревматоидного артрита существенно осложняется его высокой коморбидностью. Так, примерно у 15-25% пациентов ревматическому поражению суставов сопутствуют нарушения функций «экстрасуставных» органов и тканей, в частности фиброз легких, почечный амилоидоз, анемия, кератит и эписклерит, дисфункция печени и др. Причем эти и ряд других системных нарушений могут быть индуцированы фармакотерапией ревматоидного артрита.

Эпидемиология и стоимость

Ревматоидный артрит регистрируется во всех странах мира и во всех климатогеографических зонах с частотой в среднем 0,8% (0,3-2,1%)(Scott DL, Rheumatoid arthritis, 2010). По данным на 2010 г. в мире смертность среди пациентов с ревматоидным артритом составила 49 000 случаев (Lozano R, 2012). По некоторым данным существуют различия в заболеваемости РА среди лиц, принадлежащих к различным этническим группам. Так, в частности частота возникновения РА <0,3% отмечается в популяции чернокожего (нативного) сельского населения Африки (0,29%) (Ferucci E.D., 2004)(Macgregor AJ, 1994), в Китае (Dai SM, 2003) и Саудовской Аравии (Al-Dalaan A, 1998). В то же время в Японии и в Аргентине заболеваемость РА составляет 1,7% и 2,0% соответственно(Shichikawa K, 1999)(Spindler A, 2002).

Заболеваемость ревматоидным артритом существенно возрастает с возрастом вплоть до 80 лет. Так, у 80% пациентов заболевание диагностируется в возрасте 35-50 лет. Заболеваемость РА среди женщин в 3-5 раз выше в сравнении с мужской популяцией. Частота заболеваемости РА в 6 раз выше у женщин в возрасте 60-64 лет в сравнении с женщинами в возрасте 18-29 лет. Половые различия по количеству заболевших РА сглаживаются в популяции пациентов пожилого возраста. Согласно современным научным данным заболеваемость РА может быть существенно снижена. Более того, в последние годы отмечается тенденция к уменьшению тяжести заболевания, хотя остается неясным, связано ли это с более агрессивными терапевтическими вмешательствами (Fauci A.S., Langford C.A., 2010).

Между тем, по мнению ряда авторов подобная позитивная тенденция может быть потенциально обусловлена более интенсивным использованием в последние десятилетия средств пероральной контрацепции, изменением характера питания, а также когортными эффектами (Symmons D.P.M., 2002). Так, в рамках недавнего когортного исследования было установлено, что в заболеваемость РА среди женщин в возрасте старше 40 лет увеличилась (Gabriel S., 2008).

Согласно данным ряда исследований по оценке уровня смертности РА ассоциируется со значительным редуцированием продолжительности жизни, что отчасти может быть обусловлено коморбидностью заболевания, то есть вторичными РА-обусловленными заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой систем и ЖКТ(Kremers H.M., 2004).

Согласно крупному эпидемиологическому исследованию, проведенному на территории бывшего Советского Союза в конце 70-х - в начале 80-х гг прошлого столетия, распространенность РА составляла в указанный период 0,42% (Беневоленская Л.И., 1988), а по данным выполняемой в России в настоящее время эпидемиологической программы она в среднем составляет 0,61% (по данным печати) (Фоломеева О.М. Н. Е., 2010) (Мясоедова С.Е., 2010).

В рамках одного отечественного эпидемиологического исследования, проводившегося методом анкетирования 37 057 взрослых среди 3 420 пациентов с жалобами на припухлость в области суставов у 159 (4,6%) был диагностирован РА. При сравнении диагнозов, отмеченных респондентами в ходе анкетирования, и окончательного диагноза после осмотра специалистом РА был подтвержден только у 61 (24%) больного. Из всех выявленных больных РА (n=159) только 61 (38%) человек знал свой диагноз. У больных РА с суставными жалобами менее года (n=24) в 17% случаев диагноз был известен, остальным был поставлен впервые (n=20).

Среди больных с длительно существующими жалобами на суставы (n=135) свой диагноз знали 42%. Таким образом, число больных РА по данным упомянутого эпидемиологического исследования превысило данные официальной статистики РФ² почти в 2 раза (671 0000. человек вместо 300 000. соответственно). Кроме того, исследователями было сделано заключение о том, что в амбулаторной практике РА правильно диагностируется только в 38% случаев. Имеется выраженная гипердиагностика данного заболевания. Важно отметить при этом, что длительность суставных жалоб существенно влияет на постановку диагноза РА (Мясоедова С.Е., 2010).

РА, имеет определенную клинико-рентгенологическую симптоматику и относительно специфические иммунологические маркеры (ревматоидный фактор, RF), которые образуют общепризнанную систему диагностических критериев ACR(Arnett F.C., 1988). Однако, несмотря на это, РА является, по сути, клинически гетерогенным заболеванием. При этом вариабельность РА прослеживается уже на начальном этапе заболевания, которая может развиваться либо постепенно (60-70% больных), либо остро (10—15%), либо более медленно — подостро (у 15-20%) (Сигидин Я.А., 1994).

В рамках отечественного одномоментного эпидемиологического (поперечного) исследования RAISER была предпринята попытка оценить тяжесть РА в популяции российских пациентов с РА на основании данных реальной ревматологической практики. В исследовании участвовали ревматологи поликлиник и стационаров из 27 городов России (всего 30 центров). В исследование включались все пациенты с достоверным диагнозом РА. В рамках исследования фиксировались демографические и социальные параметры субъектов исследования, их трудовой статус, сопутствующие заболевания, время начала и длительность РА, клинико-функциональный статус на момент исследования и характер получаемой антиревматической терапии.

Так, в исследовании приняли участие 1504 пациента (в том числе 1 271 женщина) в возрасте в среднем 53 года и продолжительностью болезни (от первых симптомов) –в среднем 10,5 лет. Более половины обследованных относились к профессионалам и специалистам. На момент исследования не работали более 64% пациентов. В конечном итоге, в ходе исследования было установлено, что исследованная когорта пациентов с РА, отражающая опыт реальной отечественной практики, в целом характеризовалась тяжелым течением болезни как по клиническим параметрам, так и по функциональному статусу(Фоломеева О.М. Н. Е., 2010).

По данным Якуповой С.П. и Шамсутдиновой Н.Г. (Якупова С.П., Шамсутдинова Н.Г., 2011) у жителей села в большей степени представлены выраженные костно-суставные деформации, активность заболевания, число болезненных и припухших суставов, продолжительность утренней скованности, продолжительность артралгий. Результаты, полученные в ходе сравнительных и диагностических исследований позволяют говорить об имеющихся недостатках в диагностике РА. Как среди врачей города, так и среди врачей села.

Среди ревматических заболеваний РА относится к категории не только частых, но и наиболее важных в социальном, медицинском и экономическом аспектах заболеваний, о чём свидетельствует статистика временной и стойкой нетрудоспособности, как в нашей стране, так и за рубежом(Сычев В.Г., 2010). РА имеет свойство поражать лиц преимущественно трудоспособного возраста, а его хроническое течение характеризуется выраженной тенденцией к неуклонному прогрессированию деструкции суставов и развитию различных внесуставных проявлений. Все это приводит к ранней инвалидизации и преждевременной смерти пациентов.

Социальная значимость РА во многом определяется его негативным влиянием на функциональные возможности и трудоспособность больного человека. Для пациентов с РА характерны, прежде всего, разной степени выраженности ограничения в движениях и, соответственно, в выполнении профессиональной и домашней работы, а в тяжелых случаях - и в возможности самообслуживания (Фоломеева О.М. Н. Е., 2010). По показателю первичного выхода на инвалидность РА как визитная карточка группы заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани занимает «почетное» 5 место среди всех причин инвалидности (Новик A.A., 2002).

В целом хронические ревматические заболевания, в том числе и РА «имеют высокую стоимость», которая складывается из затрат, обусловленных длительным, в подавляющем большинстве случаев, пожизненным медикаментозным лечением дорогостоящими препаратами., а также эндопротезированием суставов (Григорьева O.A., 2007). Терапия пациентов с РА включает в себя не только назначение НПВС, цитостатика метотрексата и ГКС, которые в целом имеют приемлемую стоимость, но и биологических (генно-инженерных) ЛС, обладающих чрезвычайно высокой стоимостью, что усугубляет финансовое бремя для пациентов, национальных систем здравоохранения и общества в целом. Стоит отметить также, что все доступные в настоящее время методы терапии пациентов с РА, в том числе и фармакотерапия обладают широким спектром неблагоприятных эффектов, а порою серьезных нежелательных эффектов, устранение которых также требует некоторых экономических затрат (Ebringer A., 2012).

По данным некоторых авторов лечение одного пациента с РА в год по самым скромным подсчетам может «стоить» от 340 000 до 1 200 000 рублей в зависимости от числа госпитализаций (Моисеев B.C., Козловская Л.В., 2009) (Эрдес Ш.Ф., Горячев Г.В., 2010). Общая стоимость РА в странах западной и восточной Европы на 2006 г составила от 42 млн. до 3,4 млрд. евро в год. В целом, средние годовые затраты на 1 одного пациента с РА составляют в Европе около 13 500 евро, из которых стоимость лекарств и медицинских мероприятий занимает примерно 1/3(Фоломеева О.М. Э. Ш., 2005). По данным McIntosh E. (McIntosh E., 1996) годовая стоимость терапии пациентов с РА в Великобритании составляет от 1 до 2 миллиардов фунтов-стерлингов. По данным экономического исследования в США затраты, связанные с госпитализацией пациентов с РА, необходимостью прибегать к помощи персонала, осуществляющего соответствующий уход за такими пациентами, а также снижением доходов превышают 10 миллиардов долларов в год (Yelin E.K., 1996). По данным исследования, проводившегося в Мадриде, экономическое значение РА для Испании превышает 2 миллиарда американских долларов (Lajas C, 2003).

Достаточно дорогостоящими являются и методы диагностики, используемые в ревматологии: рентгенологическое исследование, компьютерная томография, иммунодиагностика, гисто- и иммуноморфологические анализы, биохимическое исследование крови и др. (Соловьев С.К., Иванова М.М., 2009). Согласно некоторым фармакоэкономическим данным стоимость лечения и обследования пациента составляют для любого государства около 1/3 затрат, связанных с РА (HusherD, 2006).

Помимо прямых экономических издержек, наибольшее общественное бремя составляют затраты, определяемые снижением качества жизни пациентов, в связи с выходом их из социальной сферы, прекращением их вклада в созидание общего национального продукта, снижением трудовой активности родственников для обеспечения ухода за больным, т.е. косвенные затраты. Подсчитано, что косвенные затраты на РА превышают прямые в 2-3 раза (Моисеев B.C., Козловская Л.В., 2009). В последние годы в России происходит значительное повышение стоимости заболеваний, в том числе ревматических, прежде всего из-за резкого роста цен на лекарства и медицинские услуги (Григорьева О.А., 2011).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: