Акупунктура

• Эффективность
• Безопасность

Акупунктура, или иглоукалывание, представляет собой метод терапии боли, позаимствованный из древней традиционной китайской медицины. Существует мнение, что этот метод появился более 5000 лет назад, а наиболее ранние упоминания о теоретических основах метода датируются еще 2 в. до н.э. Позднее в Китае и на Западе были предложены многочисленные модификации акупунктурных техник (Японская, Корейская школы, французский энергетический стиль), имеющих ряд критических различий  (Mao J.J., Kapur R., 2010).

Согласно фундаментальной концепции китайской медицины акупунктура как и другие методы оздоровления, в том числе тай-чи, массаж, энергетическая терапия, массаж, терапия лекарственными растениями, др. фокусируется на формировании «внутреннего баланса» или гомеостаза у пациента, подвергающегося массивным воздействиям неблагоприятных факторов окружающей его среды. Различные отклонения от этого баланса являются причиной болезни. Так, фундаментальной концепцией традиционной китайской медицины является существование витальной энергии (Qi), которая циркулирует в теле человека по 14 основным каналам, называемых меридианами.  Когда ток этой энергии блокируется в том или ином канале (меридиане) - возникает боль и/или заболевание. Использование металлических игл, толщиною с волос человека, и расположение их в соответствующих акупунктурных точках меридианов приводит к «открытию канала» и восстановлению нормального «здорового» тока Qi и, как результат, к выздоровлению человека (Mao J.J., Kapur R., 2010).

Точные механизмы действия иглоукалывания до сих пор неясны. Однако в рамках экспериментальных исследований на лабораторных животных и с участием человека акупунктура продемонстрировала способность индуцировать выраженное анальгетическое действие отчасти посредством стимуляции высвобождения эндогенных опиоидных пептидов в ЦНС,  а также посредством высвобождения антиалгогенных медиаторов серотонина и норадреналина. Недавно в исследованиях с применением методов нейровизуализации, в том числе ПЭТ, ОФЭКТ, и функциональной МРТ были получены доказательства наличия двух дополнительных механизмов центрального действия акупунктуры, в частности модулирования нейрональной активности в лимбической системе, когнитивных и эмоциональных аспектов боли у человека.

Дополнительно подтверждено вовлечение в анальгетическое действие акупунктуры гипоталамуса и нейрональных сетей ствола головного мозга. В исследованиях на животных показана способность акупунктуры вызывать локальное расширение сосудов, перераспределение структурных компонентов соединительной ткани, а также модулировать трансдукцию болевых сигналов и подавлять воспалительный ответ. Таким образом, можно заключить, что механизм действия акупунктуры при хронической боли носит комплексный характер и включает центральные и периферические компоненты, лежащие в основе модулирования как физиологического, так и психологического ответов на боль  (Mao J.J., Kapur R., 2010).

В настоящее время по данным на 2002 г. примерно 2 млн. взрослых в США в возрасте от 18 и более лет получили лечение методом акупунктуры (Barnes P.M., 2004). К 2007 г. это число возросло до 3 млн., что указывает на то, что за последние 5 лет частота использования метода увеличилась на 50% (Barnes P.M., 2009). В США наиболее частой причиной применения акупунктуры являются боли в области поясницы (34%), боли в суставах (16%), боли в шее (14%), а также головные боли и/или мигрень (Burke A., 2006). При этом подсчитано, что примерно 44% пациентов прибегают к терапии методом акупунктуры по причине отсутствия эффективности стандартных методов лечения.

Эффективность

Акупунктура первично применяется в терапии пациентов болями в области шеи (Kim K.H., 2013) и поясницы (Manheimer E., 2005). В последние годы количество высококачественных рандомизированных, контролируемых исследований по оценке эффективности акупунктуры существенно возросло, в большинстве из которых метод продемонстрировал значительно большую эффективность в сравнении с отсутствием терапии или же эквивалентную эффективность со стандартными методами лечения пациентов со спинальными болями (Manheimer E., 2005).

Так, Manheimer E. и соавт. провели мета-анализ данных рандомизированных, контролируемых исследований за период до августа 2004 г., с целью оценить эффективность акупунктуры в терапии пациентов с хроническими болями в области поясницы. Так, в результате анализа результатов 7 из 33 исследований, было установлено, что акупунктура достоверно более эффективно редуцирует хроническую боль в краткосрочном периоде в сравнении с имитирующей терапией (SMD 0,54, ДИ95% 0,35-0,73), а в 8 исследованиях акупунктура не продемонстрировала превосходства в сравнении с другими методами вспомогательной терапии (SMD 0,69, ДИ95% 0,40-0,98) (Manheimer E., 2005).

Lee MS и Ernst E. (Lee M.S., Ernst E., 2011) проанализировали данные 8 крупных кокрейновских обзоров (Cochrane reviews), с целью оценить эффективность акупунктуры в терапии пациентов с различными типами болевых синдромов. Все эти обзоры характеризуются высоким методологическим качеством. Так, в 4 из этих обзоров были получены убедительные доказательства способности акупунктуры редуцировать боль, связанную с шейными заболеваниями, а также снижать интенсивность головных болей напряжения. В 3 обзорах получены неоднозначные доказательства эффективности иглоукалывания при поясничной боли. Таким образом, показано, что далеко не при всех типах болевых синдромов, в том числе спинальной локализации акупунктура может оказывать достаточно эффективное обезболивающее действие.

Furlan A.D и соавт. провели поиск научных публикаций рандомизированных контролируемых исследований с использованием баз данных CENTRAL, MEDLINE и EMBASE, а также китайской и японской баз данных клинических исследований Chinese/Japanese Cochrane Centre database of clinical trials за период с 1996 по февраль 2003 гг. с целью оценить эффективность акупунктуры и метода сухой иглы в терапии взрослых пациентов с острой, подострой или хронической неспецифической поясничной болью. В результате для мета-анализа были использованы данные 35 рандомизированных исследований, опубликованных на английском, японском, китайском, норвежском, польском и немецком языках.

Так, в ряде из этих исследований было убедительно подтверждена эффективность акупунктуры в устранении хронической поясничной боли, а также улучшении функционального статуса в сравнении с отсутствием терапии или имитирующим иглоукалыванием. Причем эти эффекты отмечались не только непосредственно после окончании терапевтической сессии, но и в краткосрочном периоде последующего наблюдения. Авторам не удалось получить убедительные доказательства того, что комбинирование акупунктуры с другими стандартными (консервативными) методами лечения существенно интенсифицирует устранение боли или улучшает функциональный статус в сравнении с монотерапией соответствующими методами. В то же время имеет место слабый аддитивный (дополнительный) терапевтический эффект. По результатам анализа авторы заключили, что лечение методом сухой иглы может рассматриваться как вспомогательная модальность, комбинируемая с другими терапевтическими опциями с целью лечения пациентов с хронической болью в пояснице. Таким образом, показано, что акупунктура не более эффективна, чем другие стандартные или альтернативные методы. Акупунктура и метод сухой иглы могут использоваться в качестве адъювантных методов терапии хронической поясничной боли (Furlan A.D., 2005).

Smith L.A. и соавт. провели систематический обзор с целью оценить анальгетическую эффективность и безопасность акупунктуры (с использованием традиционных и нетрадиционных точек) в сравнении с плацебо в терапии пациентов с болями в спине и шее. Так, авторам удалось обобщить данные 13 исследований, наиболее соответствовавших критериям включения. В 5 из этих исследований акупунктура продемонстрировала эффективность в снижении интенсивности боли в спине или шее, а в 8 исследованиях были сделаны выводы об отсутствии клинически значимой эффективности метода. Авторы не идентифицировали четких различий между традиционными и нетрадиционных акупунктурными техниками. Таким образом, был сделан вывод относительно отсутствия убедительных доказательств наличия эффективного анальгетического действия акупунктуры в терапии пациентов с болями в спине и шее (Smith L.A., 2000).

White A.R. и Ernst E. проанализировали 14 клинических исследований и установили, что акупунктура более эффективна в сравнении с ожиданием терапии (в 1 исследовании), превосходит по эффективности физиотерапию (в 3 исследованиях) и имеет эквивалентную эффективность в сравнении с плацебо или имитирующим лечением в терапии пациентов с шейными болями (White A.R., Ernst E., 1999). В крупном исследовании с участием пациентов с хроническими болями в шее, рандомизированных на группы с целью получения терапии методом акупунктуры (n=1880) или стандартной терапии (n=1886), акупунктура продемонстрировала клинически значимое улучшение исходов (уменьшение боли и нетрудоспособности, р<0,001) на 3-й мес. терапии. Эти улучшения сохранялись на протяжении 6 мес. последующего наблюдения (White P., 2004). В  нерандомизированном когортном исследовании пациенты с более тяжелыми симптомами хронической боли в шее продемонстрировали более выраженный положительный ответ на лечение (Witt C.M., 2006).

Tsui M.L. и Cheing G.L. (Tsui M.L., 2004) в исследовании с участием 42 пациентов с хроническими болями в пояснице, получавших лечение методом электротермальной акупунктуры (electrical heat acupuncture) или электроакупунктуры (electroacupuncture) в рамках 20-минутных сессий по 6 акупунктурным точкам 2 раза в неделю в течение 4 недель (8 сессий), установили, что 4 сессии электротермальной акупунктуры в течение 2 недель ассоциируется с достоверно более значимым снижением оценок боли (NPRS⁹) в сравнении с электроакупунктурой или контролем. В тоже время электроакупунктура оказывала более выраженное влияние на подъем конечностей (ног) и редуцирование оценок нетрудоспособности (по RMDQ) в сравнении с контролем и электротермальной акупунктурой.

Недавно в Южной Корее в рамках одного многоцентрового, рандомизированного, слепого, контролируемого исследования с участием 130 пациентов в возрасте 18-65 лет с неспецифическими хроническими болями в пояснице акупунктура (в течение 6 недель, 2 сессии в неделю) продемонстрировала способность к клинически значимому снижению оценок боли по шкале ВАШ в сравнении с имитирующим иглоукалывание лечением (р<0,05) на 8-ю неделю терапии. Оценки ВАШ при этом продолжали достоверно снижаться в течение последующего 3-месячного периода наблюдения (р=0,005). Оценки нетрудоспособности (Oswestry Disability Index), депрессии (Beck Depression Inventory) и общего статуса здоровья (SF-36) также снижались с период исследования в обеих группах, однако эти изменения не носили статистического значения. Таким образом, показано, что акупунктура снижает интенсивность боли в сравнении с имитирующей ее терапией у пациентов с хроническими болями в пояснице (Cho Y.J., 2013).

Ambrósio E.M. и соавт., основываясь на данных 8 экономических исследований и 7 специализированных анализов установили, что акупунктура является в целом эффективным методом терапии хронических болевых синдромов, в том числе поясничных и шейных болей, но ассоциируется с увеличением их стоимости. Так, исследователи подсчитали, что стоимость метода с учетом года жизни (QALY¹⁰)  может варьировать от 2 527 до 14 976 фунтов стерлингов. В то же время эти значения находятся в ниже пороговой стоимости терапии, принятой в Великобритании национальными органами здравоохранения (20 000 -30 000 фунтов). Таким образом, показано, что акупунктура может рассматриваться в качестве метода с благоприятным профилем «стоимость-безопасность» (Ambrósio E.M., 2012).

Безопасность

Акупунктура широко применяется в терапии пациентов с болевыми синдромами. Как правило, этот метод рассматривается в качестве щадящего, безопасного и минимально инвазивного. Между тем в литературе имеется достаточное количество сообщений о нежелательных и серьезных нежелательных явлениях, ассоциирующихся с иглоукалыванием (Capili B., 2010).

Ernst E. и соавт. с целью систематизировали данные клинических сообщений о серьезных нежелательных явлениях акупунктуры, опубликованных за период с 2000 по 2010 гг., а также провели систематический обзор научных публикаций, найденных с использованием 11 наиболее авторитетных баз данных (без языковых ограничений). Так, авторами были проанализированы данные 57 систематических обзоров. При этом 4 из этих обзоров были превосходного качества. В конечном итоге авторам удалось идентифицировать значительное количество противопоказаний и предостережений относительно применения акупунктуры. Причем наиболее научно-обоснованные выводы были сформулированы относительно осторожного применения метода в терапии шейных болей.

Всего авторами были идентифицированы 95 случаев серьезных нежелательных явлений, 5 из которых со смертельным исходом. Причем, как указывают Ernst E. и соавт., количество сообщений о фатальных серьезных нежелательных явлениях продолжает неуклонно расти. Пневмоторакс и инфекции сообщались наиболее часто (Ernst E., 2011).

По данным систематического обзора Furlan A.D. и соавт. (Furlan A.D., 2005) акупунктура в терапии пациентов с неспецифическими болями в поясницу может ассоциироваться с серьезными и редкими нежелательными явлениями, в частности с развитием инфекций (ВИЧ, гепатит, бактериальный эндокардит), висцеральными травмами (сердечная тампонада, пневмоторакс). В рамках одного клинического исследования сообщалось о рисках потенциальных нежизнеугрожающих нежелательных явлениях, в том числе с небольшими кровотечениями, гематомами (54%), болью в области введения игл (17%), вегетативными симптомами (8%) и др. (21%).

В одном исследовании (Eisenberg D.M., 2007) проводилась оценка частоты нежелательных явлений в трех группах пациентов с острыми неспецифическими болями в пояснице, получавших соответственно лечение методом акупунктуры, мануальной терапии или массажа (n=300). Так, частота развития минорных (то есть клинически незначимых) дискомфорта или болезненности составили для каждой из групп 5% (3/58), 8% (6/76) и 7% (10/152) соответственно. Прочие данные о потенциальных рисках акупунктуры не приведены.

По данным мета-анализа 25 рандомизированных, контролируемых исследований, опубликованного Furlan A.D. и соавт. (Furlan A.D., 2010), в большинстве случаев акупунктура ассоциируется с умеренными и транзиентными нежелательными явлениями терапии у пациентов с болями в пояснице, из которых наиболее специфическими являются болезненность (боль) в месте введения иглы, ушибы (синяки), грипп/гриппоподобные симптомы, нарушения циркуляции, небольшие кровотечения, головокружение, головные боли. В 2 исследованиях частота этих и других нежелательных явлений значимо не отличалась между группами пациентов, получавших иглоукалывание или плацебо (10,7% против 17,1%, р=0,20) (Brinkhaus B., 2006) (Haake M., 2007). В других исследованиях число субъектов с поясничной болью, получавших терапию методом акупунктуры или с применением стандартных методов лечения, демонстрировавших нежелательные эффекты было сходным. В тоже время согласно данным других исследований частота развития эпигастральной боли (желудочно-кишечных осложнений), тошноты, ухудшения аппетита и развития головных болей были чаще в группах консервативного лечения, в том числе с применением медикаментозной терапии в сравнении с акупунктурой (15/29 против 0/28, р<0,01). (Furlan A.D., 2010).

В одном рандомизированном, контролируемом исследовании частота нежелательных явлений в группе пациентов, получавших иглоукалывание с частотой 5 раз в неделю или 2 раза в неделю отмечалось различие в частоте нежелательных явлений (73,3% (11/15) против 46,6% (7/15), р – не известно соответственно) (Yuan J., 2009).

В рамках 4 рандомизированных клинических исследований не было отмечено серьезных нежелательных явлений в группах акупунктуры и массажа, стандартного лечения, отсутствия лечения или в группах плацебо (имитирующая терапия). В 1 исследовании по прошествии 6 мес. последующего наблюдения были зафиксированы 40 и 12 случаев серьезных нежелательных явлений в группе акупунктуры (n=387) и стандартной терапии (n=388) соответственно (Haake M., 2007). В другом исследовании частота серьезных нежелательных явлений в группах субъектов с поясничной болью, получавших иглоукалывание или плацебо соответственно составили 9,3% и 5,7% случаев (Brinkhaus B., 2006).

В 2 рандомизированных, контролируемых исследованиях сравнения эффективности и безопасности акупунктуры и инъекций местного анестетика лидокаина в популяции пациентов с болями в шее не было отмечено серьезных нежелательных явлений (Wang C., 2007). В другом исследовании 1 пациент, получавший лечение иглоукалыванием (n=18) был досрочно выведен из исследования по причине холецистэктомии (Ga H., 2007). Частота развития болезненности в обеих группах в этом исследовании составила 50,0% (9/18) и 38,1% (8/18) соответственно (р=0,74).

В рамках исследований по сравнению эффектов акупунктуры и плацебо (ТЕNS) частота нежелательных явлений была сходной для обеих групп пациентов с шейными болями (6-33%). Так, в группе акупунктуры сообщалось о реакциях на иглоукалывание, незначительных головных болях, эйфории, головокружении, повышении остроты зрения, небольшой гипотонии, потливости, отеке рук, поверхностных травмах (синяках), изъязвлении оболочки глаз, в то же время в группах плацебо сообщалось о сильных головных болях, интенсификации симптомов болевого синдрома, тошноте, утомляемости, покалывании/пощипывании в большом пальце кисти рук и др. Серьезных нежелательных явлений выявлено не было в обеих группах (Furlan A.D., 2010).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: