Минимально инвазивная фармакотерапия болей в спине: инъекции в область фасеточных суставов, внутрисуставные и медиальные блокады.

В терапии дегенеративных хронических спинальных болей, не отвечающих на консервативные неинвазивные методы лечения, в частности с применением НПВС, ацетаминофена и их комбинаций с адъювантами, минимально инвазивные методы локальной (целевой) доставки местных анестетиков с/без кортикостероидов могут обеспечить удовлетворительный кратковременный, а в некоторых случаях и долговременный контроль боли (Culafić S., 2008). Такие терапевтические интервенции включают в себя различные типы нервных блокад и минимально инвазивные хирургические процедуры, в частности эпидуральные инъекции, инъекции в область фасеточных суставов, имплантация помпы с морфином и др. (Boswell M.V., 2005). Вместе с тем, консервативными методами лечения аксиальных или корешковых болей в спине являются инъекции в область фасеточных суставов и эпидуральные инъекции.

Любой из перечисленных методов, исходя из концепции безопасного применения, должен применяться только при условии соблюдения стерильности (в стерильном кабинете), применения соответствующего оборудования с целью мониторинга точности проведения манипуляции (флуороскопия), применения специальных инструментов в соответствии с применяемым методом, в случае, к примеру, проведения инъекций должны применяться стерильные растворы местных анестетиков /стероидов, стерильных катетеров и т.д.

Проведение таких вмешательств требует особых навыков, поэтому их осуществляют только высококвалифицированные специалисты с большим практическим опытом их проведения. Проведение любых их перечисленных вмешательств имеет противопоказания, включая местные или локальные инфекции, беременность, геморрагический диатез и прием антикоагулянтных препаратов. Особой осторожности требуют процедуры в случае их применения в терапии пациентов, получающих антикоагулянтную или антитромоцитарную терапию, пациенты с сахарным диабетом и искусственными клапанами сердца (Boswell M.V., 2005).

Инъекции в область фасеточных суставов

Фармакотерапия, направленная на устранении боли, происходящей от фасеточных суставов, может проводиться несколькими методами, а именно посредством внутрисуставных инъекций, медиальных блокад или методом нейролизиса медиального ответвления нервного корешка. При этом согласно данным литературы внутрисуставные инъекции и медиальные блокады используются для кратковременного купирования болевого синдрома (6 недель), а нейротомия (нейролизис) медиальных ответвлений может использоваться с целью долгосрочного подавления боли продолжительность до 3 мес. и более (Boswell M.V., 2005) (Boswell M.V., 2007).

Основные осложнения фасеточных инъекций обусловлены, с одной стороны, применяем лекарственных веществ, то есть местных анестетиков и/или глюкокортикостероидов, а, с другой стороны, собственно самой процедурой, в частности необходимостью использованием игл, что может становиться причиной дуральной пункции, травм спинного мозга, инфекций, внутрисуставных или внутривенных инъекций, спинальной анестезии, химического менингита, травмы нервов, пневмоторакса и образования гематомы (Boswell M.V., 2005) (Lee H.I., 2012).

Внутрисуставные блокады

Согласно данным ряда исследований внутрисуставные блокады с применением растворов местных анестетиков, глюкокортикостероидов или нормального солевого раствора непосредственно в фасеточный сустав может обеспечивать терапевтическую пользу для пациентов с хроническими спинальными болями. Так, эффективность внутрисуставных инъекций кортикостероидов в люмбарные (Carette S., 1991) (Marks R.C., 1992) (Nash T.P., 1990) (Lilius G., 1989) и цервикальные фасеточные суставы (Barnsley L., 1994) у пациентов оценивалась в сравнении с пациентами, не получавшими такие инъекции.

В частности Carette S. и соавт. (Carette S., 1991) показали, что в группе пациентов, получавших метилпреднизолон внутрисуставно, в 42% случаев отмечалось достоверное снижение болевого синдрома в течение 1 мес. последующего наблюдения, в то время как в группе пациентов, получавших препарат плацебо - солевой раствор – в 33% случаев. В ходе последующего 6-месячного наблюдения у 46% пациентов в группе метилпреднизолона и лишь у 15% пациентов в группе солевого раствора отмечалось продолжительное устранение боли (статистически значимо).

Barnsley L. и соавт. (Barnsley L., 1994) показали, что период, за который интенсивность боли возвращалась к 50% уровню относительно базальных значений в группе пациентов, получавших инъекцию стероида, составлял 3 дня, а в группе, получавшей инъекцию местного анестетика – 3,5 дня. Соответственно менее половины пациентов в группе стероидной терапии сообщали об отсутствии боли в течение 1 недели, и только 1 из 5 пациентов в группе местного анестетика – в течение 1 мес.

Согласно данным нерандомизированных, проспективных исследований, в частности в исследовании Lynch М.С. и Taylor J.F. (Lynch M.C., Taylor J.F., 1986) сообщалось о первоначальном устранении болевого синдрома у 31 из 35 пациентов, получавших внутрисуставную инъекцию глюкокортикостероида, в то время как группе пациентов на фоне внесуставного введения стероида о первоначальном устранении боли сообщали 8 из 15 пациентов. Длительное анальгезирующее действие в течение 3 мес. отмечалось у 62% пациентов и в течение 6 мес. – у 56% пациентов. Destouet J.M. и соавт. (Destouet J.M., 1982) сообщили, что отсутствие боли в течение 1-3 мес. отмечалось у 54% и в течение 3-6 мес. – у 38% пациентов в группе из 54 пациентов. Murtagh F.R. (Murtagh F.R., 1988) отмечали продолжительное сроком до 6 мес. отсутствие болевого синдрома у 54% в группе из 100 пациентов.

В рамках ретроспективных исследований Lippitt А.В. и соавт. (Lippitt A.B., 1984) показали, что первоначальное снижение боли более чем на 50% отмечалось у 42% пациентов, получавших внутрисуставные инъекции. При этом в течение последующих 6 мес. после введения инъекции боль продолжала отсутствовать только 14% пациентов и у 8% пациентов в последующие 12 мес. (n=99). Lau L.S. и соавт. (Lau L.S., 1985) сообщили, что первоначальное уменьшение боли на фоне внутрисуставного введения глюкокортикостероида отмечалось у 56% и далее в течение 3 мес. – у 44% и у 35% пациентов в течение 6-12 мес.

В одном рандомизированном, контролируемом, двойном слепом исследовании с участием 56 пациентов с хроническими поясничными болями (L3/L4-L5/S1) проводилась сравнительная оценка эффективности внутрисуставных инъекций и радиочастотной денервации. Так, согласно результатам рандомизации пациенты получали терапию посредством внутрисуставной инфильтрации стероидом в область L3/L4-L5/S1 или методом радиочастотной денервации в этот же сегмент. Первичной конечной точкой исследования являлись оценки по опроснику Roland-Morris Questionnaire, вторичной конечной точкой - изменения оценок по шкале ВАШ и Oswestry Disability Index.

Исходы терапии сравнивались относительно базальных значений и на 6 мес. последующего наблюдения. Так, устранение боли и улучшение функционального статуса отмечалось в обеих группах. Причем не было отмечено достоверных различий между группами по результатам опроса Roland-Morris Questionnaire, а также по результатам ВАШ и Oswestry Disability Index. Таким образом, было показано, что оба метода могут рассматриваться в качестве одинаково эффективных в терапии пациентов с хроническими функционально-лимитирующими поясничными болями и обеспечивают эквивалентное кратковременное и промежуточное по продолжительности устранение боли и улучшение функционального статуса пациентов (Lakemeier S., 2013).

Таким образом, из приведенного краткого обзора данных очевидно, что имеются умеренные доказательства эффективности внутрисуставных инъекций местных анестетиков и стероидов в кратковременном купировании болевого синдрома в пояснице и только небольшое количество доказательств их эффективности в продолжительном подавлении боли. В то же время отсутствуют доказательства эффективности внутрисуставных инъекций в терапии хронических болей в шее (Boswell M.V., 2005) (Boswell M.V., 2007).

Медиальные блокады ответвления нервного корешка

Терапевтическое значение медиальных блокад оценивалось в рамках 4 рандомизированных (Marks R.C., 1992) (Murtagh F.R., 1988) (Manchikanti L., 2001) (Manchikanti K.N., 2004) и в 1 проспективном контролируемом исследованиях (Manchikanti L., 2004). Так, Manchikanti et al (Manchikanti L., 2001) в исследовании с участием 73 пациентов с люмбарной фасеточной болью сравнили эффекты блокады местным анестетиком и раствором местного анестетика в комбинации с метилпреднизолоном. Достоверное улучшение картины боли отмечалось в обеих группах, равно как и улучшение функционального статуса пациентов, снижение потребности в опиоидах, по частоте возвращения на работу и психологического статуса.

Достоверное устранение боли после 3 инъекций отмечалось у 100% пациентов в период 1-3 мес., у 82% в течение 4-6 мес. и 21% - в течение 7-12 мес. Таким образом, средняя продолжительность «безболевого» периода составила 6,5±0,76 мес. Соответственно в этом исследовании приводятся доказательства относительно кратковременной и долговременной эффективности медиальных блокад на основе местных анестетиков и их комбинаций с кортикостероидами.

В другом исследовании Manchikanti et al (Manchikanti L., 2004) оценили терапевтическую эффективность медиальных блокад у пациентов с хроническими фасеточными шейными болями (n=100). В рамках сравнительного, контролируемого проспективного исследования было отмечено достоверное различие в оценках боли и ее устранение (≥50%) в течение 3 мес. (92%), 6 мес. (82%) и 12 мес. (56%) в сравнении с базальными значениями. Существенных различий между группами по изменению функционального статуса, психологического статуса и возвращения на работу в сравнении с базальными значениями на 12-й мес. исследования выявлено не было. Таким образом, получены умеренные доказательства относительно эффективности люмбарных и цервикальных медиальных блокад в терапии хронических поясничных и шейных фасеточных болей.

Медиальная блокада в области торакальных фасеточных суставов с применением растворов местных анестетиков с/без глюкокортикостероидов может рассматриваться в качестве эффективной опции фармакотерапии пациентов с функционально-лимитирующими торакальными болями, исходящими с фасеточных суставов (Manchikanti L., 2012).

Park K.D. и соавт. оценили исходы терапии методом медиальной блокады раствором лидокаина (1%) у пациентов с «фасеточной» болью на фоне остеопоротических компрессионных переломов. В исследовании приняли участие 53 пациента с аксиальными болями, получавшими инъекцию местного анестетика. Оценку эффективности терапии проводили методом Verbal Numeric Rating Scale (VNS) и Oswestry Disability Index (ODI) до инъекционной блокады и по прошествии 2, 3 недель и 12 мес. На 12-й мес. после блокады проводили радиографическое исследование, а также оценивали удовлетворенность терапией среди пациентов.

Так, оценки VNS и ODI улучшались ко второй недели периода после введения анестетика и имели тенденцию к улучшению к 12 мес.. На 12 мес. после проведения блокады более у 40% пациентов отмечалось достоверное уменьшение боли и у более 20% - улучшение функционального статуса. 78,9% пациентов охарактеризовали метод как «очень хороший» или «хороший». Данные радиографического обследования значимо не коррелировали с клиническими параметрами болевого синдрома. Таким образом, согласно данным этого исследования, медиальная блокада местным анестетиком лидокаином ассоцируется со значительным устранением болевого синдрома и функционального статуса у пациентов с остеопоротическими компрессионными переломами (Park K.D., Jee H., Nam H.S., et al., 2013). Однако серьезным недостатком исследования следует считать факт, что оно не является рандомизированным, плацебо-контролируемым и двойным слепым.

‹‹ Предыдущая Следующая ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать:

Последние темы в форуме:

Коллекция диссертаций по медицине с отличной статистикой

Анонсы лекций, семинаров

Стимуляционная электронейромиография

Новый подход к диагностике преимущественно сенсорной

Роль полиморфизма гена IL1&amp;#946; в развитии поли

Диагностика и дифференциальная диагностика полиневропатии

Передачи и статьи о лекарствах

Видеоматериалы по анатомии в высоком качестве