Люмбарные и каудальные (сакральные) эпидуральные инъекции

• Люмбарные интерламинарные инъекции

Kuslich S.D. и соавт. (Kuslich S.D., 1991) установили, что причиной острых и хронических поясничных болей могут являться межпозвоночные диски, фасеточные суставы, фасции (связки), мышцы в области поясничного отдела спины, а также нервные корешки.

Дегенерация люмбарных (поясничных) фасеточных суставов является одним из частых источников хронических болей в пояснице, а их частота может колебаться от 15 до 45% среди пациентов с хроническими поясничными болями. Различные подходы лечения «фасеточных» болей описываются в литературе, в том числе основанные на внутрисуставных фасеточных инъекциях стероидов, радиочастотной денервации и эпидуральных инъекциях (Lakemeier S., 2013). В частности эпидуральные блокады местными анестетиками ассоциируются с адекватной анальгезией на фоне хронических спинальных болей без какого-либо двигательного блока, что позволяет проводить эпидуральную инъекционную терапию в сочетании с активной физиотерапией (Zink W., Graf B.M., 2004). В то же время в посление годы не прекращаются дебаты относительно клинической ценности люмбарной инъекционной терапии и ее показаний (Staal J.B., 2009) (Chou R., Huffman L., 2009) (Conn A., 2009), включая эффективность/безопасность эпидуральной стероидной терапии (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Manchikanti L., 2010) (Parr A.T., 2009) (Buenaventura R.M., 2009).

В одном исследовании ропивакаин (0,2%) и бупивакаин (0,125%) продемонстрировали эквивалентную эффективность в контроле боли у амбулаторных пациентов с хроническими поясничными болями (Lierz P., 2004). В отличие от бупивакаина ропивакаин обладает меньнее выраженным потенциалом индуцировать моторные нарушения и системную токсичность (Heid F., 2007). В ряде клинических исследований показано, что на фоне эпидуральных инъекций эффективность 0,2% ропивакаина эквивалента таковой у 0,2% раствора бупивакаина (Zink W., Graf B.M., 2004).

Habib G. и соавт. в рамках одного проспективного, рандомизированного, слепого исследования с участием 42 пациентов с поясничными корешковыми болями, получавшими одну эпидуральную инъекцию кортикостероида метилпреднизолона ацетата в дозе 80 мг или в дозе 40 мг, оценили эффекты терапии интенсивность боли и функционирование гипоталама-гипофизарно-надпочечниковой оси. Так, эпидуральная инъекционная терапия метилпреднизолоном в обеих дозах ассоциировалась с высокой частотой развития вторичной надпочечниковой недостаточности (снижение уровня гормона кортизола), однако достоверно чаще в группе пациентов, получавших дозу 80 мг/1 неделя. Эти изменения гормонального статуса носили обратимый характер и исчезали в течение последующих нескольких недель. Причем на фоне введения метилпреднизолона ацетата в дозе 80 мг отмечалось значительно большее число клинически благоприятных ответов на 4-ю недель после эпидурального введения в сравнении с дозой 40 мг (Habib G., 2013).

van Helvoirt H. и соавт. провели проспективное исследование с целью оценить «судьбу» пациентов с грыжей межпозвоночных дисков поясничного отдела (подтвержденной результатами МРТ) после трансфораминальной эпидуральной инъекционной терапией глюкокортикостероидами в сочетании с методом Маккензи (самодиагностики и терапии). Так, у 69 пациентов, получивших инъекцию глюкокортикостероида тяжесть боли в ноге, нетрудоспособность и в целом картина болевого синдрома улучшались у 11 пациентов (16%). У этих пациентов улучшения сохранялись на протяжении 12 мес. В подгруппе из 32 пациентов (46%) отмечалось значительное уменьшение боли после введения инъекции в сочетании с методом Маккензи и значительное уменьшение боли и нетрудоспособности, а удовлетворенность комбинированным лечением выразили 50%.

15 пациентов (22%) не ответили на лечение трансфораминальными инъекциями глюкокортикостероида и были направлены на хирургическое лечение. Так, было показано, что трансфораминальные эпидуральные инъекции глюкокортикостероидов с последующим лечением методом Маккензи приводит к уменьшению необходимости проведения хирургического лечения у некоторых пациентов-кандидатов на последующую хирургическую резекцию грыжи люмбарного диска (van Helvoirt H., 2014).

Ранее Parr A.T. и соавт. (Parr A.T., 2009), основываясь на данных своего мета-анализа, указали на отсутствие достаточных доказательств эффективности «слепых» интерламинарных эпидуральных инъекций местных анестетиков с/без стероидов, то есть в отсутствии флуороскопических процедур, в терапии всех типов болевых синдромов, вызванных междисковой грыжей и корешковым синдромом. При этом Ergin A. утверждает, что эпидуральные инъекции стероидов должны проводиться только под абсолютным флуороскопическим контролем (Ergin A., 2005).

Benyamin R.M. и соавт. (Benyamin R.M., 2012) провели систематический обзор данных литературы относительно эффективности терапевтических люмбарных интерламинарных эпидуральных инъекций с/без стероидов в терапии пациентов с хроническими поясничными болями и болями в ногах, вторично обусловленных междисковой грыжей или корешковым синдромом, а также стенозом позвоночника и хроническими дискогенными болями. Всего за период с 1966 по 2011 гг. Benyamin R.M. и соавт. удалось отобрать для обзора публикации с результатами 82 клинических исследований, из которых в мета-анализ были включены данные 15 рандомизированных и 11 нерандомизированных исследований.

Так, было отмечено наличие хорошей доказательной базы относительно эффективности эпидуральных интерламинарных инъекций локальных анестетиков с/без глюкокортикостероидов в условиях флуороскопии в отношении пациентов с корешковыми болями и грыжами межпозвоночных дисков. Для этих синдромов доказательства эффективности инъекций местных анестетиков отсутствуют. Нет доказательств эффективности локальных анестетиков с/без стероидов в устранении боли ан фоне стеноза позвоночника, а также их эффективности при аксиальных болях без междисковой грыжи.

Manchikanti L. и соавт. (Manchikanti L., 2012) с целью оценить эффективность терапевтических люмбарных трансфораминальных эпидуральных инъекций в терапии поясничных хронических болей провели систематический обзор литературы, посвященной трансфораминальной инъекционной терапии пациентов с хроническими поясничными болями и болями в ногах. В конечном итоге, для анализа были отобраны 70 клинических исследований, из которых 43 исследования были сразу исключены по причине несоответствия критериям методологического качества. Результаты 27 исследований использовались в мета-анализе, из которых 15 исследований рандомизированные и 10 – нерандомизированные.

Так, Manchikanti L. и соавт. обнаружили хорошие доказательства эффективности трансфораминальных эпидуральных инъекций местных анестетиков с глюкокортикостероидами в терапии хронических корешковых болей, вызванных междисковой грыжей поясничного отдела. При этом для болей такого характера отсутствуют доказательства эффективного анальгетической терапии местными анестетиками (монотерапия), а также устранения необходимости в операции. В отношении болей, обусловленных стенозом позвоночника, достаточные доказательства эффективности локальных анестетиков и стероидов также отсутствуют. Имеются ограниченные сведения, указывающие на возможную эффективность эпидуральных трансфораминальных инъекций локальных анестетиков с/без стероидов на фоне аксиальных болей и болей на фоне постхирургического синдрома.

Mashari A. и соавт. провели 5-летнее проспективное исследование (январь 2005 – февраль 2010 гг.) с целью оценить эффективность терапии на основе эпидуральных инъекций глюкокортикостероидов в популяции пациентов с двумя наиболее распространенными типами хронических поясничных болей, ассоциирующихся с неврологическим симптомокомплексом, а именно с поясничными межпозвоночными грыжами и поясничным стенозом позвоночника. Так, в течение исследуемого периода 65 пациентов получили в общей сложности 12 эпидуральных инъекций глюкокортикостероидов. 62% пациентов при этом уже после первой инъекции отмечали значительное улучшение картины болевого синдрома, 15% пациентов - об его усугубления или об отсутствии значимого улучшения (Mashari A., 2012).

Berman A.T. и соавт. провели критический ретроспективный анализ данных 367 пациентов с люмбоишиасом (поясничной ишиалгией) с иррадиацией в ногу, получавших эпидуральные инъекции в объеме 10 мл 0,5% раствора бупивакаина и 100 мг метилпреднизолона. Общая продолжительность последующего наблюдения пациентов в исследовании составила 21,4 мес. (6-36 мес.). Так, наиболее положительные результаты отмечались у пациентов с подострой корешковой болью (продолжительностью менее 3 мес.) и хронической болью в ноге, предварительно не получавших хирургического лечения. Пациенты после предварительного хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника предъявляли неоднозначные исходы (Berman A.T., 1984).

В одном рандомизированном, контролируемом (активный контроль), двойном слепом исследовании, проводившемся в США, оценивалась эффективность люмбарных интерламинарных эпидуральных инъекций локальных анестетиков с/без глюкокортикостероидов в терапии 120 пациентов с аксиальными или дискогенными поясничными болями. Так, в ходе исследования отмечалось достоверное снижение боли и улучшение функционального статуса на 50% у 72% и 67% пациентов, получавших инъекцию местного анестетика или местного анестетика в комбинации с глюкокортикостероидом соответственно. В обеих группах в течение 2 лет терапии отмечалось редуцирование потребности в опиоидах относительно базального уровня. Таким образом, было показано, что люмбарные, эпидуральные интраламинарные инъекции локального анестетика с/без стероидов одинакового эффективны в терапии хронических аксиальных и дискогенных поясничных болей (не ассоциированных с фасеточными суставами, грыжей диска и/или корешковыми болями) (Manchikanti L., 2013).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: