Эпидуральные инъекции

1. Цервикальные эпидуральные инъекции
2. Торакальные эпидуральные инъекции
3. Люмбарные и каудальные (сакральные) эпидуральные инъекции
• Люмбарные интерламинарные инъекции
4. Местные анестетики
   • Безопасность местных анестетиков в условиях инъекционной фармакотерапии хронических болей в спине
5. Глюкокортикостероиды
   • Безопасность глюкокортикостероидов в условиях инъекционной фармакотерапии хронических болей в спине
     • Влияние глюкокортикостероидов на гомеостаз кальция

Впервые применение эпидуральных инъекций датируется 1901 г., когда с целью терапии пациента с ишиасом был эпидурально введен кокаин (местный анестетик) (Fishman S.M., 2009). В 1952 г. с целью терапии пациентов с поясничными корешковыми болями было предложено проведение глюкокортикостероидной терапии в условиях их эпидурального введения (Robecchi A., Capra R., 1652). Эпидуральные инъекции – один из традиционных методов инвазивной фармакотерапии хронических болей в спине, основанный на непосредственном инъекционном введении растворов местных анестетиков с/без глюкокортикостероида через оболочку спинного мозга в межпозвоночное пространство (Cluff R., 2002) (Benzon H.T., 1986).

Проведение эпидуральной инъекционной терапии рекомендовано в отношении пациентов с признаками и симптомами корешковой боли с или без иррадиации в конечности. При этом, местные анестетики, реализуя свой фармакологический механизм действия, оказывают непосредственное влияние на поврежденные нервные волокна/нервные корешки, приводя к подавлению их возбудимости и проводимости, а значит исключению их в качестве патогенетического звена из ноцицепции. Устранение боли на фоне применения глюкокортикостероидов, прежде всего, основано на их противовоспалительном действии.

При этом пациенты с острыми радикулопатиями демонстрируют более выраженный ответ на терапию глюкокортикостероидами в сравнении с хроническими симптомами. В последнем случае симптоматическое устранение боли может не отмечаться в течение 6 дней после введения инъекции. Интратекальное введение стероидов проводить не рекомендуется, поскольку полиэтиленгликоль, входящий в состав инъекционных растворов стероидных препаратов, используемый для создания депо в месте введения инъекции, может становиться причиной арахноидита (Benzon H.T., 1986).

Техника исполнения эпидуральных инъекций может включать: интерламинарное, трансфораминальное или каудальное эпидуральное введение (Bush K., Hillier S., 1996) (Rowlingson J.C., Kirschenbaum L.P., 1986) (Slipman C.W., 2000).

Интерламинарные инъекции направлены на доставку раствора местного анестетика с/без глюкокортикостероида в непосредственную близость к предполагаемому участку-источнику патологической боли. В отличие от каудальных эпидуральных инъекций интерламинарное введение требует меньших объемов растворов (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchikanti L., 2010) (Saha A.K., 1999) (Eastwood D., 1998)

Каудальный метод введения эпидуральных инъекций наиболее прост в исполнении и ассоциируется с минимальным риском непреднамеренной дуральной пункции (прокола). При этом препарат может достигать вентролатеральное эпидуральное пространство у значительного числа пациентов, а также может рассматриваться в качестве относительно безопасного метода доставки растворов местных анестетиков с/без глюкокортикостероидов в случаях остеохиургических синдромов на фоне применения различной аппаратуры (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchikanti L., 2010) (Saha A.K., 1999) (Eastwood D., 1998). В сравнении с другими методами каудальные эпидуральные инъекции рассматриваются как безопасный и наиболее легкий в исполнении инвазивный метод фармакотерапии. В то же время каудальный метод требует значимо больших объемов препаратов (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009).

В последние годы каудальные эпидуральные инъекции считаются наиболее безопасным методом в сравнении с интраламинарными инъекциями ( (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 2004) (Parr A.T., 2009) (Buenaventura R.M., 2009) (Manchikanti L., 1999). В то же время существуют данные указывающие на то, что каудальные инъекции препаратов обладают эффективностью, эквивалентной такой у интерламинарного или трансфораминального введения (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994) (Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 1999). (Abdulla S., 2011) (Sangheli M., 2011).

Цель трансфораминального эпидурального введения в отличие от интерламинарного метода - достигнуть не максимального приближения, а непосредственно доставить местный анестетик с/без глюкокортикостероида прямо в цель, то есть в первичного участок патологии (Boswell M.V., 2005) (Boswell M.V., 2007). Таким образом, этот метод является мишень-специфическим и требует наименьших объемов растворов лекарственных веществ. В то же время трасфораминальный метод ассоциируется с большим количеством осложнений (Joshi G.P., 2008) (Glaser S.E., Falco F., 2005) (Glaser S.E., 2010). В частности точная локализация артерии Адамкевича у того или иного пациента неизвестна. Поэтому ее повреждение в процессе проведения трасфораминальной инъекции может приводить к параплегии, независимо от навыков специалиста или адъювантного применения локальных анестетиков в тест-дозе и ангиографии. Кроме того, в литературе описан случай васкулярного повреждения с последующим развитием инфаркта спинного мозга.

Cluff R. и соавт. проанализировали опыт работы 68 академических анестезиологических центров и 28 частных клиник в США и установили, что в зависимости от сложившейся практики существуют широкие вариации технических аспектов выполнения эпидуральных инъекций, что, в первую очередь, указывает на отсутствие идеального метода. Так, в частной практике в отличие от академических клиник значительно более часто эпидуральное введение препаратов глюкокортикостероидов проводится с применением флуороскопического контроля. Кроме того, в частной практике чаще всего используется трасфораминальное введение (Cluff R., 2002).

Принято считать, что в дополнение к противовоспалительным (в случае глюкокортикостероидов) и анальгетическим эффектам (в случае глюкокртикостероидов и местных анестетиков), инъецируемый материал (раствор) вызывает как бы растяжение (выпрямление) нервных корешков, что косвенно обусловливает своего рода лизис (растворение) нейрональных спаек (адгезий). Так, Rabinovitch D.L и соавт. провели систематический обзор опубликованных результатов клинических исследований за период с 1966 по январь 2009 гг. и установили наличие положительной корреляции между введением больших объемов растворов местных анестетиков с/без глюкокортикостероидов в эпидуральное пространство и эффективным устранением корешковой боли как в ноге, так и в пояснице (Rabinovitch D.L., 2009).

В Южной Корее в рамках одного рандомизированного, контролируемого (активный контроль), двойного слепого исследования, проводилась оценка эффективности трасфорамаминальной инъекционной терапии на основе гипертонического солевого раствора в терапии пациентов с стенозом позвоночника поясничного отдела. Так, 68 пациентов с помощью специальной компьютерной программы были рандомизированы на две группы: пациенты (n=27), получавшие инъекцию триамцинолона на основе гипертонического раствора NaCl (10%), и пациенты (n=26), получавшие инъекции глюкокортикостероида на основе нормального солевого раствора. Исходы терапии оценивали на 2, 3, 4 и 5 мес. после инъекции. Так, в обеих группах независимо от концентрации солевого раствора отмечалось достоверное улучшение картины боли функционального статуса на 4 мес. после введения инъекции.

Причем в группе, получавшей гипертонический раствор глюкокортикостероида эффективность устранения боли и улучшения функционального статуса была выше на 3-й мес. терапии. Различия между абсолютными оценками боли не выявлялись в обеих группах. Снижение интенсивности боли относительно базального значения, а также значительная удовлетворенность лечением отмечались чаще в группе гипертонического раствора. Применение гипертонического раствора, вызывающего более продолжительное высвобождение триамцинолона, приводило к более продолжительному (6 мес.) снижению боли. Таким образом, гипертонический раствор приводит к достоверно более быстрому и продолжительному «безболевому» периоду (Koh W.U., 2013). Однако это лишь предварительные данные, которые требуют проверки в рамках хорошо спланированных контролируемых клинических исследований.

Каждый из методов проведения эпидуральных инъекций обладает своими достоинствами и недостатками, специфической методологией исполнения, а также эффективностью и исходами терапии (Boswell M.V., 2005). При этом, согласно данным литературы технические аспекты исполнения эпидуральной инъекции могут в значительной степени влиять на исходы фармакотерапии, в частности глюкокортикостероидами (Cluff R., 2002) (Benzon H.T., 1986).

Несмотря их широкое применение, дискуссии относительно эффективности эпидуральных инъекций продолжаются, что, в первую очередь, обусловлено отсутствием хорошо спланированных, рандомизированных, контролируемых исследований их эффективности и безопасности (Parr A.T., 2012). Показания для назначения эпидуральной инъекционной терапии также остаются неоднозначными (Mashari A., 2012).

Большинство национальных рекомендаций не подразумевают рутинное использование эпидуральной стероидной терапии хронических спинальных болей. Согласно некоторым исследованиям такой метод терапии позволяет обеспечить лишь кратковременное, но не продолжительное устранение боли и улучшение функционального статуса у пациентов, в частности с корешковыми люмбосакральными болями. Причем инъекции глюкокортикостероидов не демонстрируют значимо большей эффективности в сравнении с инъекциями локальных анестетиков (Shamliyan T.A., 2014).

Хотя постинъекционные осложнения эпидуральных инъекций возникают нечасто, тем не менее, существует значительный риск контаминации и развития серьезных инфекций (Shamliyan T.A., 2014). Основные осложнения эпидуральных инъекций включают дуральную пункцию, травмы спинного мозга, субдуральные инъекции, интракраниальные инъекции воздуха, эпидуральный липоматоз, гематомы, абсцессы, субдуральные инъекции, пневмоторакс, повреждения нервов, головные боли, смерть, повреждения мозга, увеличение интракраниального давления, внутрисосудистые инъекции, церебральная и легочная эмболия, нежелательные эффекты, ассоциирующиеся с применением глюкокортикостероидов и/или местных анестетиков (Lee H.I., 2012). Травмы спинного мозга и гематомы спинного мозга и/или эпидуральные гематомы являются катастрофическими осложнениями эпидуральных инъекций, хотя они и возникают редко (Boswell M.V., 2005) (Boswell M.V., 2007).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: