Адъювантные анальгетики (антидепрессанты)

1. Антидепрессанты
   • Фармакология антидепрессантов
   • Эффективность антидепрессантов в терапии хронических болей в спине
     • Мета-анализ рандомизированных исследований
   • Безопасность антидепрессантов в терапии хронических болей в спине и других хронических заболеваний
     • Дулоксетин
2. Миорелаксанты
   • Эффективность миорелаксантов
3. Антиконвульсанты («мембраностабилизаторы»)
4. Прочие методы фармакотерапии
   • Лидокаин (TTS)
   • Препараты магния
   • Препараты витамина В
   • Препараты на основе глюкозамина

Антидепрессанты 

В настоящее время назначение антидепрессантов в терапии хронической боли в спине стало фактически стандартной составляющей фармакотерапии (France R.D., Houpt J.L., Ellinwood E.H., 1984). Причем они используются в терапии болевых синдромов в качестве адъювантных лекарственных средств, а в некоторых отдельных случаях и в качестве монотерапии. Неоднократно показано, что помимо собственно антидепрессивного действия антидепрессанты могут демонстрировать анальгетические эффекты на фоне самых разнообразных типов болевых синдромов, включая хронические онкологические боли, диабетическую нейропатию, а также хронические боли в спине (Kesim M., 2014) (Clark M.R., 2013).

Фармакология антидепрессантов 

Хроническая боль представляет собой сложнейший симптомокомплекс, часто сопровождающийся психиатрическими состояниями (Arnold L.M., Jain R., Glazer W.M., 2008). Так, частота развития депрессии в популяции пациентов с хроническими болями в спине примерно в 3-4 раза выше, чем в общей популяции (Sullivan M.J., 1992). Высокая частота развития дисфории на фоне хронической боли в спине высока как в группе пожилых пациентов, так и среди лиц более молодого возраста (Herr K.A., Mobily P.R., Smith C., 1993).

С другой стороны, боли в спине чаще всего отмечаются среди пациентов с соматоформными заболеваниями. Так, согласно некоторым данным у 10-20% пациентов с болями в спине диагностируются соматоформные нарушения. Около 50% пациентов с болями в спине страдают психическими расстройствами, протекающими по типу большой депрессии или тревожного расстройства. При этом диагностически следует дифференцировать соматоформные типы болевых синдромов от других типов хронических болей, типа фибромиалгии или синдрома хронической усталости (Jenewein J., 2013).

Боль и расстройства настроения развиваются практически по одним тем же законам с привлечением идентичных неврологических путей и имеют сходную нейрохимическую основу. К примеру, депрессии ассоциируются с недостаточностью медиаторов в головном мозге - серотонина и норадреналина. Последние одновременно с регуляцией эмоций, настроения и удовольствия активно вовлекаются в процессы модуляции проведения болевых (ноцицептивных) импульсов и составляют важный компонент функционирования эндогенной антиноцицептивной (анальгетической) системы. При этом совместное присутствие депрессии и боли фактически могут «экранировать» друг друга. В связи с этим нередко довольно сложно разобраться, что первично боль или депрессия? (Arnold L.M., Jain R., Glazer W.M., 2008). В связи с этим, логично заключить, что фармакологические агенты, которые приводят к увеличению концентраций серотонина и норадреналина в ЦНС, в частности трициклические антидепрессанты могут не только устранять симптомы депрессии, но и подавлять формирование боли (Arnold L.M., Jain R., Glazer W.M., 2008).

Таким образом, исходя из выше приведенных аргументов, терапию пациентов с хроническими болями в спине следует проводить с применением психологических и поведенческих методов лечения в комбинации с релаксацией, а также применением антидепрессантов (Jenewein J., 2013). Причем в терапии пациентов с хроническими болями в спине антидепрессанты следует рассматривать равнозначных проекциях, то есть и в качестве анальгетиков, и в качестве собственно антидепрессантов (Walid M.S., Zaytseva N.V., 2010).

Наличие собственного анальгетического действия различных типов антидепрессантов, основанного на их способности стимулировать в ЦНС накопление моноаминовых медиаторов, то есть серотонина и/или норадреналина, неоднократно подтверждено в ходе исследований на лабораторных животных - в моделях с экспериментально индуцированными острыми и хроническими болями (Kesim M., 2014) (Obata H., 2005) (Mochizucki D., 2004) (Sawynok J., 1999) (Sawynok J., 1999) (Sawynok J., Reid A., 2001).

Atkinson J.H. и соавт., основываясь на данных своих исследований, обращают внимание на критическое значение в реализации анальгетического действия на фоне хронических болей наличия у антидепрессантов норадренергического компонента фармакологической активности (Atkinson J.H., Slater M.A., Williams R.A., 1999). Так, Atkinson J.H. и соавт. в рамках рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования сравнили эффекты селективного ингибитора обратного нейронального захвата норадреналина (СИОНЗН) мапротилина и селективного ингибитора обратного нейронального захвата серотонина (СИОНЗС) пароксетина с участием 103 пациентов с хи роническими болями в спине показали, что наиболее интенсивное устранение боли (по шкале Descriptor Differential Scale scores) отмечалось в группе мапротилина (в сравнении с плацебо р=0,023 и в сравнении с пароксетином, р=0,013).

Эти данные указывают на то, что в стандартных дозах норадренергические антидепрессанты приводят к более эффективной анальгезии при хронической боли в спине, чем селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (Atkinson J.H., 1999). Так, в рамках одного плацебо-контролиуремого исследования с участием пациентов с хроническими поясничными болями пароксетин в дозе 20 мг также не продемонстрировал значимых эффектов на боль и депрессию в сравнении с плацебо (Dickens C., 2000).

В одноцентровом, 12-недельном, двойном слепом, проспективном, рандомизированном, контролируемом, исследовании с участием 121 пациента с хроническими болями в спине без симптомов большой депрессии проводилась оценка эффектов неселективного серотонинергического и норадренергического антидепрессанта дезипрамина (в дозах, позволяющих достигать концентрации вещества в крови 50, 110 или 150 нг/мл) и серотонинергического антидепрессанта флуоксетина (100, 200 и 400 нг/мл) в сравнении с активным контролем (бензтропином). Интересно, что согласно полученным данным в группе дезипрамина отмечалось значительно более выраженное устранение боли на фоне его низких концентраций в крови пациентов (менее 60 нг/мл) в сравнении с активным плацебо, дезипрамином в высоких концентрациях в крови и флуоксетином во всех концентрациях. Таким образом, при низких концентрациях дезипрамина создается своеобразное «терапевтическое окно» норадренергической анальгезии (Atkinson J.H., 2007).

В то же время, в рамках одного двойного слепого клинического исследования с участием пациентов с хроническими поясничными болями и депрессией тестировалось несколько гипотез относительно механизмов позитивных эффектов трициклических антидепрессантов (дезипрамина и доксепина). Так, «серотониновая гипотеза», согласно которой на фоне хронического болевого синдрома в головном мозге снижается уровень медиатора серотонина, подтверждалась фактом, что у пациентов после приема фенфлурамина (стимулирует селективный выброс медиатора серотонина) отмечалось достоверное ослабление боли, также как и на фоне приема антидепрессантов.

У пациентов прием антидепрессанта не ассоциировался с изменениями уровней β-эндорфина в спинномозговой жидкости, а также не изменялись параметры электромиограммы и толерантность к острой боли. Неседативный антидепрессант дезипрамин продемонстрировал большую эффективность в сравнении с доксепином, у 60% пациентов отмечалось значительное ослабление боли. При этом ослабление боли сопровождалось с улучшением картины депрессии, однако у некоторых пациентов было зафиксировано независимое ослабление боли или депрессии (Ward N.G., 1986).

Perrot S. и соавт. в обзоре приводят убедительные доказательства того, что «универсальные» трициклические антидепрессанты, то есть стимулирующие накопление норадреналина и серотонина, даже в низких дозах обладают анальгетическим действием у пациентов с хроническими ревматическими состояниями. Причем эффективность анальгезии эквивалентна эффективности антидепрессантов в высоких дозах, хотя в этом случае трициклические антидепрессанты переносятся пациентами хуже. Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина тоже могут оказывать анальгетическое действие на фоне ревматоидных заболеваний, а также при фибромиалгии и поясничных болях, однако для этого требуются значительные дозы препаратов (Perrot S., 2008).

Таким образом, накопленные к настоящему времени данные показывают, что в принципе все антидепрессанты могут оказывать антиноцицептивное действие помимо их основного антидепрессивного эффекта и могут быть эффективны при хронической боли, в том числе с нейропатическим компонентом. Причем антидепрессанты с неселективным действием на обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина, как например, трициклические антидепрессанты, могут быть более эффективны в сравнении с серотонинергическими антидепрессантами – СИОНЗС (Fishbain D., 2000) (Strumpf M., 2001).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: