Алгоритм хирургического лечения больных с опухолями позвоночника

Диагностика и лечении онкологических больных

Сегодня на фоне очевидных успехов в диагностике и лечении онкологических больных отмечается существенное улучшение показателей их выживаемости и длительных ремиссий заболеваний. На этом фоне особая роль отводится понятию качества жизни этих пациентов.

Поэтому больные с первичными и метастатическими опухолями позвоночника представляют существенную проблему. В результате патологических переломов позвонков и компрессии спинного мозга неврологические расстройства и боль часто приковывают пациента к постели, делают невозможным продолжение противоопухолевого лечения и сокращают продолжительность жизни больных.

Мультидисциплинарность данной патологии приводит к тому, что первичное обращение этих больных выпадает на разных специалистов: травматологов, нейрохирургов, онкологов, невропатологов и т.д.

При этом отсутствие единой доктрины в лечении приводит к тому, что специалистами выбираются различные приоритеты в терапии, разрабатываются нейрохирургические, ортопедические и часто в последнюю очередь - онкологические «подходы».

Поэтому в данной статье на основании нашего опыта мы хотим показать обоснованность комплексного лечения больных, когда во главе угла стоит все же онкологическая составляющая, определяющая всю концепцию лечебных мероприятий.

За период 1997-2009 гг. в клинике РНИИТО им. P.P. Вредена прооперирован 571 пациент с опухолями позвоночника: 159 (28%) с доброкачественными, 35 (6,1%) - с первично злокачественными и 377 (65,9%) - с метастатическими новообразованиями.

При этом отмечается постоянное увеличение количества оперируемых пациентов. Еще одной особенностью является увеличение числа больных с распространенными метастатическими (MTS) формами поражения позвоночника.

Среди пациентов с доброкачественными опухолями большинство составили больные с ГКО (27%), остеохондромой (19%), гемангиомой (17%) и остеобластомой (15%). 53,2% пациентов прооперированы на II (активной) и 6,8% - ШБ (агрессивной) стадиях по классификации W.F. Enneking.

Большинство первично-злокачественных новообразований составили гематогенные опухоли (множественная миелома и плазмоцитома). Из них 56,3% были выявлены на поздних стадиях - IB-IIB по W.E Enneking.

Пациенты с метастатическими опухолями позвоночника были представлены MTS рака молочной железы (52,1%), почек (20,2%), легкого (9,6%), колоректального рака (6,4%), шейки матки (5,3%), меланобластомы и предстательной железы (по 3,2%). Во всех случаях MTS позвоночника привело к снижению качества жизни. Так, по шкале ECOG 2 балла имело 37,2% пациентов и 3 - 42,6%. По шкале Y. Tokuhashi 88,3% пациентов имели прогноз для жизни 6 и более месяцев.

Положительные результаты в лечении онкологических заболеваний

Успех в лечении онкологического заболевания и прогноз для жизни пациента, в первую очередь, зависит от гистологического вида опухоли. К сожалению ни один из современных способов диагностики не позволяет с достаточной степенью вероятности верифицировать опухоль. Ведущая роль в этом по-прежнему принадлежит биопсии и морфологическому исследованию.

При опухолевом поражении позвоночника ситуация осложняется тем, что он не отличается какими-либо специфическими клинически признаками от других заболеваний позвоночного столба. Это обуславливает продолжительность исследования (от 12 до 35 месяцев) и до 80% диагностических ошибок. По данным разных авторов, верифицировать опухоль на дооперационном этапе удается в 29-75% случаев.

Проведя анализ эффективности современных методов исследования, мы систематизировали очередность диагностических мероприятий, что позволило максимально сократить сроки выявления заболевания и подобрать правильную методику лечения.

Учитывая то, что в условиях онкологического процесса позвоночного столба именно его клиническая картина характеризует степень тяжести нарушений, мы разработали диагностический алгоритм, в котором отправной точкой выбора способов исследования и очередности их применения являлись клинические проявления патологии.

Если в клинической картине ведущим проявлением является вертеброгенный синдром (боль и статико-динамические расстройства), а неврологические нарушения отсутствуют или незначительны, то показано комплексное обследование пациента с целью гистологической верификации опухоли, характера распространения процесса и соматического состояния пациента.

После этого, в зависимости от полученных данных, проводится дифференцированное лечение больных. У больных с тяжелыми неврологическими нарушениями успех лечения зависит от своевременности выполнения декомпрессивной операции. Поэтому их обследование должно проводиться по упрощенной схеме для определения объема вмешательства и профилактики осложнений.

Однако это совсем не исключает необходимости гистологического исследования. Разработанный алгоритм позволил существенно сократить время диагностики и повысить ее эффективность до 80,6% случаев верификации процесса на дооперационном этапе.

Лечение зависело от вида опухоли, её локализации и чувствительности к лучевой и лекарственной терапии, клинических проявлений поражения позвоночника, возраста и соматического состояния пациента. В ходе оперативного лечения решались следующие задачи: удаление опухоли, декомпрессия спинного мозга и восстановление опороспособности позвоночного столба.

Всего было выполнено 93 радикальных резекций опухоли (55 спондил- и 69 корпорэктомий) по терминологии W.E Enneking и 449 паллиативных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств (включая пункционную вертебропластику).

Доброкачественные и злокачественные опухоли: методы лечения и результативность

У пациентов с доброкачественными опухолями на первой, латентной стадии по классификации W.E Enneking заболевание определялось, как правило, случайно, не требовало оперативного лечения, и больные оставались под наблюдением.

На второй, активной стадии, когда патологический процесс в позвоночнике сопровождался появлением болей и корешковой симптоматикой, в зависимости от гистологического типа производилось удаление опухоли полным блоком или ее кюретаж.

На третьей, агрессивной стадии, когда на фоне больших размеров опухоли или патологического перелома позвонка возникали неврологические проявления заболевания, выполнялась широкая резекция позвонка с тотальным удалением опухоли. Агрессивные остеобластомы и ГКО удалялись широко (блоком), вплоть до спондилэктомии. Корпорэктомия может считаться радикальной операцией при доброкачественных опухолях типа 1-2 по К. Tomita. Для замещения межтелового дефекта выполнялись костнопластические операции и внутренняя фиксация.

Рецидивы опухоли при наблюдении до 5 лет отмечены у 10 (6,2%) пациентов с малигнизацией в 2 случаях и, по нашему мнению, были связаны с нерадикальным удалением образования.

Наибольшие трудности возникли в формировании тактики лечения пациентов со злокачественными опухолями из-за особенностей течения онкологического процесса, возраста и соматического состояния онкологических больных.

В большинстве случаев их хирургическое лечение проводилось на фоне комбинированной терапии, воздействующей как на первичную опухоль, так и на ее отдаленные метастазы. Поэтому при определении хирургической тактики учитывались особенности течения неопластического процесса (вид опухоли, ее биологическая активность и распространенность), её чувствительность к химио- и лучевой терапии, их побочные явления и осложнения.

Было изучено влияние различного объема операций на соматическое состояние пациентов, воздействие лучевой и лекарственной терапии на репаративные процессы в операционной ране и используемые аутотрансплантаты и имплантаты для пластики межтелового дефекта, а также частота рецидивов опухоли и выживаемость пациентов.

Оценка комплексного лечения пациентов позволила разработать алгоритм хирургического лечения больных с опухолями позвоночника и показала, что одноэтапная спондилэктомия является операцией выбора в лечении первичных опухолей типа 1-3.

Спондил- и корпорэктомия являются эффективным способом лечения солитарных MTS типа 1-3, резистентных к комбинированной терапии и допустимым объемом в удалении чувствительных к лучевой и лекарственной терапии MTS, при хорошем соматическом состоянии пациента и прогнозе для жизни более 1 года.

При наличии паравертебрального компонента опухоли любая операция не может считаться радикальной операцией. У данной категории больных после гистологической верификации процесса лечение должно начинаться и заканчиваться комбинированной терапией. При использовании костной пластики лучевая терапия должна применяться не ранее 3-4 недель после операции.

Выраженные неврологические расстройства являются показанием к неотложной декомпрессивно-стабилизирующей операции, однако должны выполняться только после гистологической верификации опухоли. В лечении опухолей, резистентных к комбинированной терапии, показаны наименее травматичные операции без контакта с неопластической тканью, и только выраженные неврологические расстройства являются показанием неотложной декомпрессии.

Изучение результатов лечения больных в отдаленном периоде показало, что хорошие результаты лечения в группе пациентов с первичными доброкачественными и злокачественными опухолями (характеризовавшиеся безрецидивным течением заболевания на фоне стойкого регресса болевой и неврологической симптоматики) отмечены в 87,2% и 18,8% случаях соответственно.

В группе с метастатическими опухолями хорошие результаты в виде значительного улучшения качества жизни больных (по шкалам SF-36, ECOG) со стойким регрессом болевой (до 0-1 балла по шкале PC. McAfee, 1989) и неврологической (D-E по шкале ASIA/IMSOP, 1996) симптоматики, а также выживаемости, сопоставимой со средними статистическими данными по Северо-Западному региону (но не менее 6 месяцев после операции) достигались в 80,9% случаев.

Удовлетворительные результаты среди больных с первичными опухолями (характеризовавшиеся однократным рецидивом после операции, потребовавшим повторного вмешательства, лучевой и лекарственной терапии, приведших к ремиссии на фоне регресса болевой и неврологической симптоматики) отмечены в 4,3% случаев доброкачественных и 18,8% злокачественных новообразований.

Удовлетворительные результаты лечения больных с метастатическими опухолями позвоночника характеризовались стойким регрессом болевой (0-2 балла по шкале McAfee) и частичным регрессом неврологической симптоматики при общей выживаемости, сопоставимой со средними статистическими данными по Северо-Западному региону (но не менее 3 месяцев после операции), отмечены у 7,8% пациентов.

Неудовлетворительными считались результаты повторных рецидивов опухоли, ее малигнизация, отсутствие регресса болевой и неврологической симптоматики. Они составили в группе пациентов с доброкачественными опухолями 8,5%, с первично-злокачественными -62,4% и метастатическими - 11,3%.

Таким образом, тактика хирургического лечения больных с опухолевым поражением позвоночника основана на комплексном подходе к каждому случаю заболевания. В ее основе лежит тщательное обследование пациента до операции, гистологическая верификация опухоли, степень распространенности процесса, возраст и соматическое состояние больного, прогноз его жизни, и выбор адекватного способа лечения.

Ссылки по теме:

• Опухоли позвоночника: виды, классификация, симптомы, диагностика, лечение
• Опухоли позвоночника и перспективы их лечения на современном этапе развития вертебрологии
• Перспективы радикального лечения злокачественных опухолей позвоночника
• Новое в паллиативном лечении метастатических опухолей позвоночника

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: