Почта
Добавить в избранное Медицинский форум Медицинская социальная сеть На главную

Информация

 
 
реклама
 
Строение, заболевания и лечение суставов
 
Строение позвоночника
 
Влияние компьютера на здоровье человека
 
Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата
 
Методы лечения болей в спине при остеохондрозе и грыжах межпозвонковых дисков
 
Операции на позвоночнике при грыже межпозвонкового диска
 
Обзор медицинских исследований о лечении болей в спине
 
Научные данные и обзоры медицинских исследований о болях в суставах
 
 
 
 

Сервисы

 
Медицинский форум
 
Опросы о болях в спине и способах их лечения
 
Медицинский дневник самочувствия
 
Медицинские выставки
 
 
 
 
реклама
 

Ваше мнение о странице:
Для того, чтобы проголосовать за тему, вам необходимо авторизироваться или зарегистрироваться
 
 
реклама

реклама

Современные возможности диагностики и хирургии опухолей позвоночника

 
12.07.2009

Опухолевые поражения позвоночника: основные этапы планирования операций

 

Цель исследования, проведённого ГУ РНПЦ травматологии и ортопедии г. Минска, - определить диагностический алгоритм, позволяющий путем сопоставления клинико-рентгено-морфологических данных планировать объем и этапность оперативных вмешательств в случаях опухолевых поражений позвонков.

Предложить хирургические технологии при новообразованиях шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника и рекомендовать их для клинического применения с целью повышения реабилитационного потенциала, оптимизации прогноза и улучшения качества жизни больных.

В работе применялись следующие методы исследования: клинический, лабораторный, лучевой диагностики (рентгенография, РКТ, МРТ, остеосциптпграфия, ангиография), электрофизиологический (электромиография, реовазография).

Верификация морфологического диагноза проводилась после выполнения пуикционной, трепан, открытой биопсии и исследования всего макропрепарата на серийных срезах с определением гистологической структуры.

За последние 20 лет под наблюдением находилось 456 пациентов с опухолями и опухолеподобпыми поражениями позвоночника па разных уровнях: шейном - 61 (13,31%), из них с доброкачественными - 32, первично-злокачественными - 13, метастатическими - 16; грудном - 155 (33,92%), из них, соответственно - 63,44,48 случаев; поясничном - 142 (31,35%), соответственно - 81, 27, 34 случаев; крестцовом - 98 (21,42%), соответственно - 52, 34, 12.

Доброкачественные новообразования составили 50% (228 пациентов), первично-злокачественные и озлокачествленные - 25,87% (118), метастатические - 24,13% (110). Изучены результаты оперативных вмешательств у 266 больных, которым выполнено 284 операции, в том числе с применением разработанных в Республиканском центре хирургии позвоночника ГУ РНПЦ травматологии и ортопедии конструкций и имплантатов.

Возраст пациентов составил от 6 до 78 лет включительно, средний - 40,1 года. Количество мужчин и женщин было по 133. На шейном отделе позвоночника проведено 65 операций, на грудном - 100, на поясничном - 74, па крестце - 45.

 

Доброкачественные и злокачественные новообразования на позвоночнке

 

При подозрении на злокачественное новообразование проводилось тщательное обследование органов и систем, особенно у лиц среднего и пожилого возраста (рентгенография позвоночника, таза, черепа, остеосцинтиграфия, УЗИ, КТ, МРТ и т.д.), открытая или транспедикулярная биопсия с гистологической верификацией опухолевого процесса.

После установления точного диагноза оперативное вмешательство осуществлялось как этап комплексного лечения по согласованию с онкологом в зависимости от степени дифференцировки новообразования.

Высокоинформативным методом диагностики опухолевого процесса признана спиральная рентгеновская компьютерная томография (С-РКТ). Благодаря программе мультипланарпой реконструкции, позволяющей оценить рассматриваемый объект одновременно в трех различных плоскостях, а также измерить его абсолютные плотностные характеристики в единицах по шкале Хаунсфилда, метод СРКТ даст возможность достоверно оценить локализацию опухолевого процесса.

Наиболее важными параметрами на предоперационном этапе планирования вмешательства автор считает степень поражения структур позвонка, окружающих паравертебральных и интравертебральных образований.

В раннем послеоперационном периоде метод СРКТ позволяет определить анатомические соотношения позвонков, расположение трансплантатов и фиксирующих металлоконструкций в области оперированных позвоночно-двигательных сегментов, параметры позвоночного канала, радикальность выполненной операции, а в отдаленном послеоперационном периоде - состоятельность спондилодеза, наличие или отсутствие признаков рецидивирования.

Важно помнить, что уровень и границы исследования наряду с пораженным позвонком включают сегменты планируемой фиксации для определения индивидуальных параметров интактных позвонков (ножка дуги, размеры тел позвонков, длина винтового капала) и выбора оптимальных размеров узлов фиксирующих металлоконструкций и имплантатов с целью предотвращения интра- и послеоперационных осложнений, а также достижения устойчивого во времени стабилизирующего эффекта.

Локализация новообразований позвоночника у оперированных больных следующая: шейный отдел позвоночника - 56 (24,3%) случаев, грудной - 96 (34,5%), поясничный 71 (25.9%), крестец - 43 (15,3%).

Доброкачественные опухоли выявлены у 91 пациента, первично-злокачественные - у 102, озлокачествленные - у 3, метастазы из различных первичных источников - у 70.

Подвергались оперативным вмешательствам больные с доброкачественными новообразованиями: гигантоклеточная опухоль 24 (26,4%), остеоид-остеома (остеобластома) - 18 (19,7%), различные формы остеом - 15 (16,5%), костно-хрящевые экзостозы - 14 (15,4%), аневризмальная костная киста - 10 (11%), эозинофильная гранулёма - 7 (7,7%), фиброзная днсплазия - 3 (3,3%).

Первично-злокачественные опухоли у оперированных пациентов составили: солидарная (38) и множественная (18) миелома - 56 (54,9%), лимфома и саркома Юинга - 17 (16.7%), другие саркомы - 14 (13,7%), хордома - 7 (6,9%), прочие злокачественные новообразования - 8 (7,8%).

 

Метостазы от злокачественных опухолей на позвоночнике

 

70 больным с метастатическими поражениями позвоночника выполнены оперативные вмешательства. Распространение патологического процесса на позвоночник отмечено при раке желудка и других отделов ЖКТ, раке легких, почечноклеточном раке, раке молочной железы, матки, простаты, аденокарциноме из неустановленного первичного очага.

Заслуживают внимания 14 пациентов с метастазами из неустановленного первичного очага - это так называемые «запущенные случаи» с манифестацией опухолевого процесса и деструкцией позвоночника с быстрым развитием грубых неврологических нарушений. Именно этой группе больных потребовались паллиативные декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства по неотложным показаниям.

Для определения локализации и степени поражения структур позвонков новообразованиями использовали классификации K.Tomita (2001) и опухолевых поражений (система WBB), основанную на секторальном принципе распространения данного процесса в тканях позвонков, паравертебральной и интраканальной зонах.

Комплексный анализ биомеханической ситуации в каждом конкретном случае с использованием этих классификаций позволил определить доступ, объем резекции, необходимость и способ фиксации позвоночника. Предварительно решался основной вопрос о возможности радикального хирургического вмешательства, либо о его паллиативном характере.

При новообразованиях шейного отдела позвоночника для предварительной верификации морфологической структуры опухоли и определения тактики лечения выполнено 6 открытых биопсий (на уровне C1 - С2 - 2 случая, С3 - С7 - 4). Из заднего хирургического доступа оперировано 15 больных (па уровне С1 - С2 - 5, С3 - С7 - 10).

В 11 случаях выполнено радикальное удаление доброкачественных новообразований, исходящих из остистых, суставных отростков или дуг позвонков, когда не требовалось фиксации пораженного сегмента. При более обширных резекциях костных структур заднего опорного комплекса с нарушением стабильности шейного отдела позвоночника у 4 больных применили задний спондилодез костными трансплантатами или разработанными авторами титановыми ламинарными конструкциями и фиксаторами для окципитоспондилодеза.

24 пациентам с деструкцией тел позвонков произведена расширенная корпорэктомия из переднего левостороннего хирургического доступа по Кловарду (на уровне С1-С2 - 2, С3-С7 - 22). Для межтелового спондилодеза в 18 случаях использовали костные ауто- и аллотрансплантаты. Замещение операционных дефектов тел позвонков имплантатами из пористого титана применили у 6 больных.

При доброкачественных процессах, особенно у детей и пациентов молодого возраста предпочтение отдавали костной аутопластике. Аллокость и имплантаты, по мнению исследователей, наиболее целесообразно применять в случаях злокачественных новообразований. Как метод фиксации Гало-аппарат использован у 4 больных (уровень С1-С2 - 3, С3-С7 - 1), которым параллельно применяли лучевую и полихимиотерапию.

В клинике ГУ РНПЦ ТО разработаны эффективные двухэтапные оперативные вмешательства при новообразованиях, тотально поражающих передние и задние структуры шейных позвонков. Вентральную и дорсальную стабилизацию оперированных сегментов в таких случаях сочетали с фиксацией Гало-аппаратом. Всего выполнено 16 двухэтапных оперативных вмешательств: 10 - одномоментных и 6 - разделенных по времени. Из них 4 - при опухолях атланта и аксиса, 12 - при опухолях С3-С7 позвонков.

При опухолях и опухолеподобных поражениях грудного отдела позвоночника морфологический диагноз верифицирован с помощью предварительной открытой биопсии у 12 больных и у двух использовали пункционный закрытый метод. Из заднего или заднебокового хирургического доступа оперированы 46 больных, у 32 из них радикальное удаление доброкачественных новообразований не потребовало замещения операционных дефектов или фиксации позвоночника.

В случаях расширенных резекций дорсальных структур пораженного и смежных позвонков у 14 больных использовали технологию ламинарной, транспедикуляриой или экстрапедикулярной стабилизации универсальной титановой конструкцией «Медбиотех».

 

Поражения вентральных отделов позвонков: оперативное лечение

 

При поражении только вентральных отделов позвонков оперативные вмешательства в 35 случаях выполняли из правостороннего трансторакального доступа. Для выполнения радикальной корпорэктомии предварительно рассекали смежные межпозвонковые диски и выделяли тело позвонка с двух сторон. При злокачественных новообразованиях, как правило, резецировалась париетальная плевра и передняя продольная связка, прилежащие к опухоли.

Межтеловой спондилодез с помощью костных аутотрансплантатов произвели 18 больным, аллотрансплантаты использовали - у 11, в 6 случаях операционный дефект заместили разработанными в ГУ РНПЦ ТО имплантатами из пористого титана. Двухэтапные оперативные вмешательства при тотальном поражении передних и задних структур позвонков - 4 наблюдения.

У одного пациента с множественными метастазами рака в верхнегрудных позвонках применили паллиативную технологию стабилизации Гало-аппаратом с последующим проведением лучевой и химиотерапии в онкологическом учреждении.

В случаях новообразований поясничного отдела позвоночника в 4 случаях применили предварительную транспедикулярную биопсию тел позвонков. Из заднего или заднебокового хирургического доступа выполнено 47 оперативных вмешательств, из них 17 - металлоостеосинтезом титановой транспедикуляриой конструкцией «Медбиотех».

Особенность фиксации поясничного отдела позвоночника при злокачественных новообразованиях заключалась в использовании полисегментарных металлоконструкций, особенно при паллиативном характере операции.

Достаточно прочный спондилодез позволил начать раннюю активизацию пациентов для своевременного проведения комплексного онкологического лечения в специализированных стационарах. Хирургические технологии при поражении вентральных структур поясничных позвонков включали удаление новообразования на уровне L1 - L3 из переднебокового правостороннего внебрюшинного доступа (торакофренолюмботомия, люмботомия), а на уровне L4 - L5 - S1 из левостороннего внебрюшпнного доступа по Чаклину.

Всего выполнена 21 операция. Межтеловой спондилодез костными аутотрансплантатами - 11 случаев, аллотрансплантатами - 6, имплантатами из пористого титана - 1, межтеловой спондилодез не использовали - 3. Двухэтапные оперативные вмешательства одновременно на вентральных и дорсальных структурах пораженных позвонков выполнили 2 пациентам.

При опухолях крестца открытая биопсия использована у 9 больных, пункционная - у 5. Из заднего хирургического доступа оперировано 28 пациентов. В подавляющем большинстве (27 случаев) стабилизация пояснично-крестцовых сегментов не использовалась. Распространение опухолевого процесса на уровне S2-S5 предполагает возможность выполнения радикального оперативного вмешательства.

Удаление опухоли из переднего доступа выполнено 2 пациентам. В одном случае больная оперирована в два этапа с применением металлоостеосинтеза титановым фиксатором «Медбиотех». Исследователи считают, что при фиксации поясничпо-крестцового отдела позвоночника необходимо проводить винты в боковые массы крестца для возможности резекции тел S1 - S2 позвонков.

 

Ссылки по теме:



Новость разместил Коршунов Антон Викторович, компания Spinet


Все новости



Реклама:
Медицинские центры, врачи


Опросы, голосования

    Загрузка...