Новые данные об оперативном лечении костно-суставного туберкулёза у детей

Заболевание шейного отдела позвончника у детей: оперирование или терапевтическое лечение?

Операции на шейном отделе позвоночника у детей при заболеваниях и посттравматических изменениях проводятся крайне редко, а опыт их применения у детей дошкольного возраста минимален.

Целью работы сотрудников Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии был анализ показаний и опыта хирургического лечения воспалительных, опухолевых и посттравматических поражений шейных позвонков у детей, находившихся в отделении хирургии костно-суставного туберкулеза у детей СПбНИИФ.

В течение 10 лет авторами были оперированы 16 детей (11 мальчиков и 5 девочек) с патологией шейного отдела позвоночника, не обусловленной его острой травмой. 13 детей в возрасте от 11 мес. до 13 лет, в т.ч. 9 детей дошкольного возраста, поступили в клинику с предварительным диагнозом "шейный туберкулезный спондилит". 3 пациента в возрасте от 14 до 19 лет оперированы по поводу последствий травмы шейных позвонков в поздние (до 6 мес.) сроки после повреждения.

Субокципитальный спондилит (С1-С2) выявлен у 1 больного, поражение позвонков средне-шейного отдела (СЗ-С5) - у 11, нижне-шейного (С6-С7) - у 4. Диагноз туберкулезного спондилита предположен на основании выявленных лучевыми методами деструкции тел шейных позвонков и паравертебральных образований, расцененных как "абсцессы". Лишь у одного пациента в анамнезе имелось указание на возможную травму - резкое движение головой в транспорте.

У больных с посттравматическими изменениями по одному случаю причиной повреждения являлись травма ныряльщика, спортивная и автотравма. Два пациента до поступления в СПбНИИФ уже были оперированы в остром периоде травмы и поступили в клинику для реабилитационных мероприятий.

Всем детям выполнено общеклиническое, фтизиатрическое и рентгенологическое обследование, МРТ шейного отдела проведено 8, радиоизотопное скенирование скелета - 6 пациентам.

В результате комплексного клинико-лучевого и данных гистологического исследования операционного материала у 7 из 13 больных подтвержден диагноз туберкулезного спондилита: у 5 установлен активный специфический процесс, ещё у 2 имел место затихающей процесс при отсутствии выраженной специфичности в гистологической картине при наличии внутригрудного туберкулёза и подтверждённого контакта с туберкулёзным больным.

Причины и частота возникновения неспецифического остеомиелита

Гистологически неспецифический остеомиелит установлен в 2 случаях, также диагностированы по 1 случаю гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) и ретикулярной саркомы. У 2 пациентов обнаружены признаки костной перестройки без гистологической верификации диагноза.

Клинические проявления у всех больных были схожи - болевой синдром, вынужденное положение головы и локальный кифоз. Транзиторные неврологические нарушения отмечены у 6 пациентов (из них у 1 - с последствиями травмы), грубые двигательные нарушения (парезы типа С и тетраплегии А и В по Frankel) - у 3 (1 - при злокачественной опухоли и два - с последствиями травмы).

Лишь у 3 из 7 детей с туберкулезом позвоночника выявлены гиперергические пробы РМ 2ТЕ.

У всех детей с заболеваниями позвоночника выявлено тотальное или субтотальное разрушение позвонка, заинтересованность смежных позвонков - у 6. Также у всех пациентов с туберкулёзным спондилитом и у двух - с опухолевым процессом (ГКЛ и ретикулярная саркома) при лучевом обследовании обнаружены препаравертебральные и эпидуральные образования, исходно расцененные как абсцессы. Ни в одном случае туберкулезного поражения не отмечено распространенных (более 2) разрушений позвонков, что принципиально отличает шейный спондилит от других уровней спондилита у детей.

При последствиях травмы шейного отдела позвоночника во всех трех случаях выявлялось кифозирование с деформацией и компрессией позвоночного канала. У пациента, ранее перенесшего переднюю реконструкцию позвоночника и декомпрессивную ляминэктомию отмечено контактное краниальное кифозирование.

Радикальная реконструкция шейного отдела позвоночника из переднего доступа с полным удалением разрушенных тел позвонков с передней Декомпрессией спинного мозга выполнена у 13 пациентов. В 3 случаях выполнены иные операции: многоуровневая дискэктомия и корпородез (1), менинголиз и задняя инструментальная шейно-грудная фиксация (1) и комбинированная радикальная операция с краниовертебральной фиксацией (1).

Передний спондилодез с использованием аллокости проведен в 12 случаях аутокости - в 2, титанового кейджа с остеоиндуктивным материалом - в 1. У 3 больных передняя реконструкция дополнена фиксацией блокирующей пластинкой (минимальный возраст пациента - 12 лет), у 5 - проведена задняя инструментальная фиксация ламинарной (крючковой) системой (3 - "Apofix" и 2 - "Vertex") (минимальный возраст - 2 года).

У ранее оперированного пациента с последствиями травмы из-за нестабильности с нарастающим кифозом из заднего доступа выполнен менинголиз и инструментальная фиксация шейно-грудного отдела. При субокципитальном спондилите ребёнку 7 лет одномоментно выполнена некрабсцессэктомия из трансорального доступа, задняя краниоцервикальная инструментальная фиксация и костно-пластический окципитоспондилодез.

Осложнений при интубации и проведении анестезиологического пособия не отмечено ни в одном случае.

Заболевание туберкулезом позвоночника: основные сложности лечения у детей

Все больные туберкулезом позвоночника после операции получали длительное противотуберкулезное лечение в соответствии со стандартными режимами, пациенты с неспецифическими остеомиелитами - антибактериальную терапию (не менее 2 курсов).

Непосредственные результаты операций прослежены у всех детей, отдаленные - у 7. В 4 случаях срок наблюдения составляет менее 6 мес. Умер ребенок с ретикулярной саркомой. Во всех случаях восстановлена опорность позвоночника и ликвидирован патологический кифоз.

Транзиторные неврологические нарушения ликвидированы во всех случаях, частичный регресс при грубых парезах и параличах - у 2 больных. Обострений и рецидивов воспалительных процессов не отмечено.

В одном случае у ребенка 4 лет через 3 мес. после реконструкции позвоночника с гистологически не верифицированным патологическим переломом С4 выявлен прогрессирующий лизис СЗ позвонка, в связи с чем выполнена задняя инструментальная (система Apofix) и костно-пластическая фиксация. Процесс стабилизирован без прогрессирования спондилолизиса и нарастания кифоза (срок наблюдения -1 год).

Ведущими признаками, обусловливающими необходимость хирургического лечения приобретенной патологии шейного отдела позвоночника у детей, являются деструкция тел позвонков, локальная нестабильность, кифозирование и неврологические расстройства.

Одна из наиболее частых причин деструкции шейных позвонков у детей дошкольного возраста - его туберкулезное поражение, для которого, в отличие от других локализаций спондилита, характерны ограниченные поражения.

Окончательная верификация диагноза возможна только при гистологическом исследовании операционного материала.

Радикальная реконструкция шейного отдела позвоночника высоко эффективна для восстановления опорности, коррекции деформации и ликвидации неврологических нарушений у детей любого возраста. Дополнительная инструментальная стабилизация (передняя и задняя) шеи погружными конструкциями позволяет существенно расширить ортопедический режим, сократить сроки стационарного лечения, проводить раннюю реабилитацию больных.

Ссылки по теме:

• Витамин D лечит не только остеопороз, но и туберкулез: неопровержимые доказательства врачей
• Учёные решают сложные вопросы диагностики туберкулёза и остеомиелита позвоночника
• Шейный остеохондроз и психоневрологические расстройства

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: