Дистантные поражения у пациентов с травматической болезнью спинного мозга

Основные причины поражения спинного мозга

Первые описания нарастающего поражения спинного мозга при вертебро-спинальной травме относятся к началу XX века. Однако лишь использование современных методов нейровизуализации позволило уточнить характер структурных изменений в спинном мозге, течение патологического процесса и возможные способы коррекции дистантных поражений.

Дистантные поражения спинного мозга выявлены у 54 пациентов в раннем (11), позднем и резидуальном (43) периодах травматической болезни спинного мозга. Преобладали лица молодого возраста (до 30 лет). Мужчин было 43, женщин - 11. Высокоэнергетическая травма (ДТП, кататравма) имела место у 43 пострадавших.

У 33 пациентов обнаружение структурных изменений в спинном мозге, посттравматической сирингогидромиелии было случайной находкой при контрольном МРТ-обследовании зоны поражения спинного мозга. В 21 наблюдении оно стало результатом целенаправленного поиска причины ухудшения неврологической картины в отдаленном после травмы спинного мозга периоде.

Возникновение дистантного поражения у 54 пациентов с анализируемой патологией наблюдалось при высокоэнергетическом травмирующем воздействии и сочеталось с картиной тяжелого первичного повреждения спинного мозга (у 79,6% имелось полное нарушение проводимости спинного мозга). Периоды улучшения неврологической симптоматики сменялись периодами ее ухудшения.

Верификация поражения и степени нарушения проводимости спинного мозга осуществлялась с использованием МРТ и современных методик электрофизиологического исследования. Проведение консервативной терапии, хирургического лечения (декомпрессивные и шунтирующие операции) обеспечили достижение положительного неврологического результата у подавляющего числа пациентов.

Основной причиной дистантных поражений спинного мозга в поздние сроки травматической болезни спинного мозга были посттравматическая сирингогидромиелия (28 наблюдений), реже -развитие и прогрессирование посттравматической миелопатии (15 наблюдений).

Особой чертой данной группы пациентов была тяжесть первичного поражения проводящих путей спинного мозга. У 43 (79,6%) пациентов она относилась к группе А по шкале Frankel.

Восстановление двигательной активности после хирургического вмешательства

У 20 пациентов восстановление двигательной активности носило волнообразный характер: на фоне достигнутого первичного регресса неврологического дефицита (светлый промежуток) наступало постепенное или быстро прогрессирующее ухудшение неврологического дефицита. У 13 из них отмечен переход из одной группы по шкале Frankel в другую в сравнении со степенью первичного неврологического дефицита.

Структурные изменения и прогрессирующее поражение спинного мозга верифицировались в динамике различными методиками МРТ-обследования. Выраженность нарушений в проводящих путях спинного мозга устанавливалась путем использования высокоразрешающих методик электрофизиологического обследования (методики моторного вызванного ответа, соматосенсорных вызванных потенциалов, мигательного рефлекса и оценки поражения диафрагмального нерва).

В случаях выявления патологических изменений в позвоночном канале и предполагаемой связи их с нарастающим неврологическим дефицитом (распространенная или тотальная форма сирингогидромиелии, сохранение или возникновение вертебро-медуллярного конфликта) у 18 пациентов выполнены менингомиелорадикулолиз, декомпрессивные, декомпрессивно-стабилизирующие и стабилизирующие оперативные вмешательства, цистерно-вертебральное и цистерно-перитонеальное шунтирование.

Выполнение шунтирующих оперативных вмешательств потребовалось в 8 случаях выраженного нарастания неврологического дефицита и ухудшения МРТ-картины сиринго-гидромиелического поражения.

Первые симптомы надсегментарной симптоматики у пациентов с дистантными поражениями спинного мозга - появление парестезии в дистальных отделах верхних конечностей либо смещение в краниальном направлении уровня сохраненной тактильной и болевой чувствительности.

Детальное обследование с использованием программы total spine MPT позволяет выявить распространенные формы сирингогидромиелии, обнаружение же локальных форм сирингогидромиелии является, как правило, случайной находкой при МРТ-контроле состояния спинного мозга на уровне повреждения.

Даже начальные проявления слабости верхних конечностей не расцениваются пациентами как изменение характера неврологического дефицита, и лишь когда выраженность парапареза нарастает, пострадавшие начинают обращать на это внимание. Специфическим же симптомом является выпадение температурной чувствительности.

Оценка МРТ-картины поражения позволяет дифференцировать изменения в спинном мозге деструктивного характера и сочетанный патологический процесс в позвоночном канале и медуллярных образованиях. Изменения спинного мозга деструктивного характера связаны с наличием анатомического дефекта спинного мозга.

К сочетанным поражениям, определявшим возникновение и прогрессирование миелопатии и сирингогидромиелии, следует отнести грубый рубцово-спаечный процесс в субарахноидальном и эпидуральном пространствах с вовлечением спинного мозга с частичным или полным блоком ликворных путей, неустраненное или вторичное сдавление спинного мозга костными структурами вследствие прогрессирования деформации позвоночника.

Клинико-электрофизиологическая оценка изменений в проводящих путях спинного мозга позволяет предположить, что одним из механизмов возникновения прогрессирующего дистантного поражения спинного мозга, приводящего к миелопатии, является нарушение кровообращения спинного мозга стойкого или преходящего характера с интермиттирующим или прогредиентным течением.

Контузионный характер повреждения спинного мозга, осложнение течения травматической болезни спинного мозга развитием выраженных нейродистрофических поражений (пролежни, гетеротопическая оссификация), сочетанная черепно-мозговая травма, несомненно, относятся к пусковым механизмам развития дистантных поражений раннего, позднего и резидуального периодов травматической болезни спинного мозга.

Использование современных методик электрофизиологического мониторинга позволяет дифференцировать прогрессирующее течение дистантных поражений, выявлять начальные проявления поражения верхнешейного отдела спинного мозга.

Сложность выбора эффективных схем медикаментозного и физиотерапевтического лечения

Посттравматическая миелопатия вне зависимости от срока ее возникновения сопровождается развитием надсегментарной симптоматики, выявляемой при клиническом обследовании или электрофизиологической диагностике и коррелирующей с распространенностью процесса и динамикой структурных изменений МРТ-картины спинного мозга.

Поражение, как правило, распространяется на смежные отделы спинного мозга. Эта группа пациентов характеризуется относительно плохим прогнозом регресса неврологического дефицита и сложностью выбора эффективных схем медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

Наиболее частой причиной дистантных поражений при травматической болезни спинного мозга является развитие сирингогидромиелии. По степени ее распространенности она может быть подразделена следующим образом:

• локальная - в пределах 3 сегментов поврежденного отдела спинного мозга вне очага первичного поражения спинного мозга (9 наблюдений)
• распространенная - в пределах поврежденного отдела спинного мозга, но захватывающая свыше 3 его сегментов, либо переходящая на смежные к поврежденному отделы спинного мозга, однако с сохранением части непораженных сегментов (9 наблюдений)
• тотальная, нередко с развитием сопутствующей гидроцефалии (10 наблюдений)

Достоверное установление сроков возникновения посттравматической сирингогидромиелии оказалось возможным лишь в небольшом количестве наблюдений. Сроки ее возникновения в большинстве случаев оценены по ретроспективному анализу динамики неврологической картины. В то же время у 11 пациентов нам удалось проследить процесс появления, нарастания и конечного формирования сирингогидромие-лического поражения.

Клиническое течение посттравматической сирингогидромиелии определяется несколькими факторами:

• формой сирингогидромиелии
• распространением поражения относительно первичного очага повреждения спинного мозга
• выраженностью первичного неврологического дефицита и особенностями его восстановления.

Для распространенной формы сирингогидромиелии характерны расширение центрального канала, вторичная атрофия спинного мозга с изменением его характеристик при МРТ и электромиографическом исследованиях.

Крайним вариантом исхода такого течения патологического процесса является тотальная сирингогидромиелия с формированием единой полости, распространяющейся до продолговатого мозга, а нередко продолжающейся на ствол головного мозга и с развитием вторичной гидроцефалии. Однако имеется ряд наблюдений, позволяющих выделить первично тотальные формы посттравматической сирингогидромиелии, где на первый план выступает не нарушение ликвороциркуляции, а мультифакторная избыточная ликворопродукция.

В зависимости от факторов, обусловливающих развитие дистантной миелопатии или формирование сирингогидромиелии и поддерживающих их прогрессирование, различны как сроки возникновения дистантных нарушений, так и темп нарастания неврологических расстройств.

Причины возникновения посттравматических миелопатии и сирингогидромиелии

Профилактическими мероприятии, исходя из предполагаемых причин возникновения посттравматических миелопатии и сирингогидромиелии, в ряде случаев могут стать тщательная первичная ревизия зоны повреждения спинного мозга с выполнением пластики дуральной оболочки, восстановлением ликвородинамики, опорожнением интраспинальных и субдуральных гематом, постгематомиелических кист; выполнение менингомиелорадикулолиза в позднем периоде при развитии грубого спаечного процесса; устранение компримирования дурального мешка; быстрая и эффективная ликвидация воспалительных и нейротрофических осложнений.

Показания к хирургической коррекции развившихся ликвородинамических нарушений ставятся при неэффективности консервативного лечения, прогрессировании неврологического дефицита.

При всех формах сирингогидромиелии с нарушением ликвороциркуляции патогенетически эффективно цистерно-вертебральное шунтирование, обеспечивающее частичное восстановление ликвороциркуляции, восстановление нормального градиента ликворного давления в дистальных отделах спинного мозга.

Данная методика обеспечивает, с одной стороны, уменьшение или устранение интраспинальной ликворной компрессии, а с другой стороны, создает благоприятные условия для восстановления утраченных неврологических функций.

Нарушение ликворопродукции и формирование тотальных форм сирингогидромиелии без блока ликворного пространства требует использования активных способов снижения ликворного давления (цистерно-перитонеальное шунтирование).

Таким образом, раннее выявление дистантных поражений, базирующееся на изменении картины неврологических расстройств, выполнении сканирующего МРТ-обследования спинного мозга, на углубленном ЭМГ-обследовании, создает предпосылки для наименее болезненных исходов отягощенного течения травматической болезни спинного мозга.

Достигнутая у всех оперированных пациентов первичная, а у 11 из них - длительная стойкая положительная неврологическая динамика с восстановлением полезной двигательной активности, существенным уменьшением надсегментарной неврологической симптоматики свидетельствует о необходимости максимально быстрого принятия решения о проведении хирургического лечения.

Однако невозможность полноценной коррекции механизмов, приведших к патологическому состоянию, препятствует полному восстановлению вторично утраченных функций.

Ссылки по теме:

• Стеноз спинномозгового канала
• Мозг и память
• Вред курения при повреждениях спинного мозга
• Стимуляция спинного мозга системой PRECISION SPECTRA SCS

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: