Физиотерапия в комплексном лечении переломов вертлужной впадины

Переломы тазобедренной кости: основные осложнения и способы лечения

Переломы вертлужной впадины по отношению ко всем переломам таза по данным различных авторов составляют от 7 до 16,9%. Как свидетельствуют литературные источники, даже при достижении анатомически точного сопоставления костных фрагментов неблагоприятные результаты составляют 10%. При не¬достаточно точной репозиции хорошие результаты составляют всего 55%. При центральном вывихе бедра с протрузией головки бедренной кости неблагоприятные результаты достигают 91%.

Трудность лечения больных с последствиями таких переломов определяется сложностью строения поврежденных анатомических структур, большим разнообразием повреждений, сопутствующей травматизацией внутренних органов и прежде всего – органов малого таза, повреждениями нервных стволов и сплетений, чаще всего седалищного нерва, большими забрюшинными гематомами (до 2-х литров).

Устранение смещения костных фрагментов представляет значительные трудности и положение отломков часто бывает неудовлетворительным. Нередки случаи несращения переломов.

Профилактика посттравматических коксартрозов и асептических некрозов после переломов вертлужной впадины является достаточно сложной задачей. В значительной мере к их развитию предрасполагают регионарные сосудистые изменения нижней конечности на стороне поражения.

Они могут явиться следствием сдавления внутритазовых сосудов (особенно вен) сместившимися костными фрагментами, внутри-тазовой гематомой, нарушением сосудистой иннервации в результате травматизации внутритазовых нервных сплетений и стволов.

Основные сложности работы травматологов при переломах тазобедренных костей

Целью работы врачей-травматологов ГБ №10 г. Москвы являлось создание наиболее эффективной системы восстановительного лечения больных с повреждениями вертлужной впадины, позволяющей улучшить его результаты.

Непосредственные задачи – изучение состояния гемодинамики нижних конечностей на стороне перелома вертлужной впадины и разработка комплексов лечебных мероприятий в зависимости от характера выявленных изменений.

Для удобства определения лечебных воздействий в процессе реабилитации при различных видах повреждений вертлужной впадины, возможного прогнозирования исходов лечения нами предложена не¬сколько отличная от прежних классификация различных видов этих переломов.

Она представляет собой видоизмененную классификацию А.В. Каплана и В.Ф. Пожариского (1968) для свежих переломов, модифицированную относительно активного реабилитационного этапа.

• Переломы края вертлужной впадины
• А без смещения костных фрагментов
• Б с устраненным смещением
• В с неустраненным смещением
• Переломы дна вертлужной впадины
• А без смещения костных фрагментов
• Б с устраненным смещением
• В с неустраненным смещением
• без центрального подвывиха и вывиха бедра
• с центральным подвывихом и вывихом бедра
• Переломы вертлужной впадины с посттравматической невропатией (ПТН) седалищного нерва.

Под наблюдением находилось 286 пациентов с различными вариантами переломов вертлужной впадины. Лечение проводили с учетом тяжелых повреждений компонентов сустава в результате травмы, исходя из того, что даже при наличии перелома без смещения фрагментов при отсутствии реабилитационных мероприятий возможно развитие выраженных дистрофических изменений.

На основании анализа рентгенограмм врачи пришли к заключению о необходимости выполнения полипроекционной рентгенографии, по крайней мере в 3-х проекциях. Совершенно необходима обзорная прямая и две косых.

Показания к применению тепловизионных методов при переломах вертлужной впадины

Тепловизионным методом при переломах вертлужной впадины выявлялась отчетливая термоасимметрия здоровой и поврежденной конечности, которая у пациентов с ПТН седалищного нерва достигала степени тепловизионной ампутации.

Реовазографически у большинства больных выявлялось снижение пульсового кровенаполнения, признаки повышения периферического сосудистого сопротивления, дисфункция венозного оттока.

При подографическом исследовании отмечали аритмию походки с существенным уменьшением коэффициента ритмичности. Наряду с этим определяли снижение опороспособности конечности на стороне повреждения. Показатели ангулографического исследования свидетельствовали об уменьшении амплитуды движений в коленном и тазобедренном суставах при ходьбе.

Результаты стимуляционной электромиографии характеризовались уменьшением амплитуды М-ответов мышц конечности на стороне повреждения по сравнению с мышцами здоровой конечности, уменьшением скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам поврежденных нервов, увеличением терминального латентного периода.

Наряду со сниженной биоэлектрической активностью при сопутствующих невропатиях седалищного нерва регистрировалось «биоэлектрическое молчание» – отсутствие вызванных мышечных потенциалов.

Одним из важных обстоятельств при восстановительном лечении больных с переломами вертлужной впадины является определение момента, когда возможна безопасная нагрузка на поврежденную конечность. К числу критериев, определяющих возможность нагрузки, является временной фактор – минимально допустимое время – 6 месяцев с момента травмы или оперативного лечения, если оно имело место. Не менее важным обстоятельством является локализация перелома.

Сроки разгрузки могут варьировать при переломе нагружаемой области, в частности, крыши впадины и менее нагружаемой части суставной поверхности.

Важнейшим моментом в определении возможности нагрузки на поврежденную конечность и ее величины является уточнение степени консолидации костных фрагментов. Решающую роль в этом вопросе играет рентгенологическое исследование.

Типы переломов тазобедренной кости и дозировка нагрузки на конечность

При переломах типа 1 А, Б и 2 А, Б дозированная нагрузка разрешалась не ранее 6 месяцев с момента травмы или достижения репозиции. При повреждениях типа 1 В и 2 В дозированную нагрузку начинали после наступления костного сращения, что отслеживалось рентгенологическим методом.

Полученные данные о гемодинамических нарушениях конечности на стороне повреждения, выражающиеся в гипотермии, увеличении периферического сопротивления артериальных сосудов, сосудистой дистонии, дисфункции венозного оттока явились основанием для расширения комплекса лечебных мероприятий при реабилитационном лечении больных с переломами вертлужной впадины.

Помимо применявшихся нами физиотерапевтических процедур на область тазобедренного сустава: электро- и фонофорез сосудистых препаратов, магнитотерапия, электростимуляция ягодичных мышц и мышц бедра, поясничных мышц, ЛФК, массажа, направленных на улучшение кровотока, трофики области самого сустава, укрепления околосуставных мышц, включали медикаментозное лечение, направленное на улучшение кровотока и на устранение имеющихся гемодинамических нарушений.

С этой же целью использовали и физиотерапевтические воздействия, влияющие на нормализацию кровотока всей поврежденной конечности (электрофорез сосудистых препаратов, магнитотерапию, дарсонвализацию, локальную баротерапию), различные виды массажа, ЛФК и т.д.

Наличие болевого синдрома, дистрофических изменений области тазобедренного сустава было показанием для включения в лечебный комплекс внутрикостных трофических блокад.

Весьма эффективным средством купирования выявленных гемодинамических нарушений являлся криомассаж пояснично-крестцовой области, области живота, тазобедренного сустава и поврежденной нижней конечности.

Третья группа пациентов с сопутствующими повреждениями седалищного нерва представляла сложную категорию больных. Интенсивная терапия, направленная на устранение невропатии, требовала снижения физиотерапевтической нагрузки на область тазобедренного сустава. В этих случаях были необходимы более длительные повторные курсы восстановительного лечения.

В результате применяемых нами лечебных мероприятий в случаях когда имелись переломы вертлужной впадины без смещения нам удавалось избежать развития асептических некрозов и коксартрозов при наблюдениях за больными в течение более 5 лет.

При наличии переломов вертлужной впадины с незначительным смещением и центральным подвывихом после их устранения, при соблюдении больным щадящего режима даже при развивающемся коксартрозе, болевой синдром был незначительным, а ограничение движений не доставляли больному особых неудобств.

В случаях 1 В и 2 В, особенно там, где имелись значительные костные разрастания, контрактура была более выражена - вплоть до анкилоза сустава в функционально выгодном положении. При наступлении анкилоза больные имели опорную, безболезненную нижнюю конечность.

Таким образом, проводимый комплекс диагностических исследований дал возможность оценить состояние тазобедренного сустава в целом и отдельных его компонентов; выявить изменения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, заинтересованность седалищного нерва; оценить функциональное состояние поврежденной конечности и внести коррективы в программу реабилитационных мероприятий; оптимизировать лечебный процесс при переломах вертлужной впадины.

Применение комплекса реабилитационных мероприятий способствовало существенному улучшение показателей кровотока, значительному снижению или полному купированию болевых синдромов, уменьшению контрактур суставов поврежденной конечности, улучшению ее функции.

Все это позволяло купировать и предотвратить дистрофические изменения, а также развитие асептического некроза, коксартроза после такой тяжелой трав¬мы, как перелом вертлужной впадины. Выработанная система восстановительного лечения способствовала существенному повышению качества жизни больных с переломами вертлужной впадины, а в ряде случаев позволяла добиться восстановления трудоспособности наших пациентов.

Ссылки по теме:

• Физиотерапия приносит пользу при подростковом сколиозе
• Эффективность физиотерапии при остеоартрозе
• Перелом головки тазобедренного сустава повышает смертность среди пожилых женщин

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: