Хирургическое лечение застарелых дислокаций верхних шейных позвонков

Причины повреждений шейного отдела позвоночника

Переломы атланта и аксиса составляют 10-12% повреждений шейного отдела позвоночника и 1-2% от общего количества переломов позвоночника.

Несвоевременная диагностика или неправильная тактика лечения больных в остром периоде травмы часто приводят к нестабильности атланта, вторичному его смещению, несращению зубовидного отростка, формированию блока в порочном положении, что сопровождается динамической или стойкой компрессией нервно-сосудистых образований на этом уровне.

Несмотря на то, что основной компрессирующий субстрат находится впереди от спинного и продолговатого мозга, большинство нейрохирургов декомпрессию мозга производят путем резекции заднего края большого затылочного отверстия и ламинэктомии верхних шейных позвонков.

Подобные операции не только не устраняют компрессию спинного мозга, но нередко порождают нестабильность, рубцово-спаечный процесс, который сопровождается дополнительным сдавлением сосудисто-нервных образований в результате хронической их травматизации.

В ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ впервые в 1968 году применили трансфарингеальный доступ для удаления труднодоступных костных структур шейно-затылочного перехода, сдавливающих спереди спинной и продолговатый мозг. До этого доступ к верхним шейным позвонкам через рот использовался только для атланто-аксиального спондилодеза.

В Новокузнецкой нейрохирургической клинике за последние 30 лет оперированы 218 больных с застарелыми осложненными травматическими дислокациями атланта. Они госпитализированы в различные сроки после травмы - от нескольких недель до 10 лет.

Несросшийся перелом зубовидного отростка аксиса выявлен у 147 пациентов, перелом ножек дуги аксиса - у 32, передней и задней дуг атланта - у 15; разрыв поперечной связки атланта диагностирован у 24 больных. Нестабильность атланта диагностирована у 37 из 147 пациентов. В остальных случаях выявлен фиброзный или костный блок в атланто-аксиальном сегменте в порочном положении.

Использовали клинико-неврологические, нейроофтальмологические, отоневрологические, нейрофизиологические и лучевые методы диагностики. Методы искусственного контрастирования содержимого позвоночного канала или магнитно-резонансная томография выявили в 81,6% случаев атрофию спинного и продолговатого мозга, свидетельствующую о травматическом миелозе и ишемии сдавленного мозга.

Соматосенсорные и слуховые вызванные потенциалы позволяли диагностировать распространенность дисфункции стволовых структур мозга, характерной для вертебробазилярной сосудистой недостаточности. Указанные исследования наряду с неврологическими и ангиографическими данными помогали определить локализацию и характер компрессии позвоночных и основной артерий вследствие дислокации атланта.

Диагностика неврологических нарушений

Неврологические нарушения были у всех больных и проявлялись проводниковыми (преимущественно двигательными), чувствительными и тазовыми расстройствами, поражением каудальной группы черепно-мозговых нервов, спиномозжечковых проводников и сосудов вертебробазилярной системы.

Большинство пациентов (52,7%) при поступлении в клинику имели выраженную дисфункцию спинного мозга (2-3 градации по шкале ASIA). Умеренный тетрапарез был у 23 (16%) и легкие проводниковые двигательные нарушения имели место у 45 больных (31,3%).

В каждом конкретном случае к выбору хирургической тактики подходили дифференцированно. При нестабильности атланта после вправления вывиха выполняли окципитоспондилодез или атланто- аксиальный спондилодез, который предпочтительнее в связи с возможностью сохранения подвижности в верхнем суставе головы.

При фиксированных застарелых осложненных вывихах атланта и стойком сдавлении мозга радикальную переднюю декомпрессию мозга и его сосудов трансоральным доступом сочетали с предварительной задней декомпрессивно-стабилизирующей операцией. Металлические конструкции с термомеханической памятью в некоторых патологических ситуациях сочетали с пористыми титан-никелевыми имплантатами.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 136 больных (62,4%) с застарелыми осложненными повреждениями верхних шейных позвонков в сроки от 6 месяцев до 28 лет.

Отличный результат (симптомы заболевания полностью прошли, трудоспособность восстановлена) получен у 18 больных (13,2%), хороший результат - у 47 (34,6%), удовлетворительный - у 43 (31,6%); плохой результат (операция не привела к уменьшению неврологических расстройств, а у троих заболевание продолжает прогрессировать; больные нетрудоспособны) - у 28 (20,6%).

Таким образом, методом выбора для декомпрессии спинного и продолговатого мозга и их сосудов при застарелых травматических дислокациях атланта является трансфарингеальный оперативный доступ, обеспечивающий полноценную декомпрессию мозга под визуальным контролем.

Стабилизация оперированных сегментов кранио-вертебрального перехода разработанными конструкциями из металла с термомеханической памятью формы отличается первичной надежностью, исключает необходимость внешней иммобилизации, облегчает раннюю активизацию и реабилитацию больных.

Ссылки по теме:

• История болезни. Грыжи в шейном отделе позвоночника
• Шейный остеохондроз
• Хирургическое лечение спондилолистеза

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: