Терапевтические стратегии и лечение ревматоидного артрита

В настоящее время не существует методов лечения, которые позволяли бы достигнуть полного выздоровления пациентов с РА, в связи с чем все методы терапии носят в общей сложности паллиативный характер (Fauci A.S., Langford C.A., 2010). Однако существует утверждение, что различные терапевтические опции, в том числе методы фармакотерапии, ставшие доступными в настоящее время, в купе с существенным прогрессом в понимании иммунологии РА, обеспечивают гораздо более позитивные эффекты на дальнейшее прогрессирование РА, прогноз и исходы в случаях их агрессивного применения уже на ранних этапах заболевания (Saag KG, 2008).

Основными целями антиревматической терапии, являются:

• устранение болевого синдрома и припухлости суставов (симптоматическая терапия);
• подавление воспаления;
• протектирование суставных тканей от последующей деструкции;
• предотвращение деформации суставов и костной эрозии;
• улучшение или сохранение функционального статуса, предотвращение нетрудоспособности, оптимизация качества жизни;
• предотвращение развития экстрасуставных проявлений/осложнений.

Терапия пациентов с РА начинается с постановки диагноза, оценки прогноза заболевания и разработки плана лечения (долговременной стратегии базисной терапии). Считается, что не существует таких пациентов, в отношении которых назначение антиревматической терапии может рассматриваться по принципу «слишком рано» или «слишком поздно». Подобная концепция представляет собой фундаментальное значение инициирующей терапии РА на любой из его стадий.

Сразу после постановки диагноза и исключения воспалительных артритов, которые могут быть обусловлены иными причинами, в частности инфекциями, онкологическими заболеваниями,метаболическими заболеваниями, с целью превентирования и и/или контроля дальнейшего повреждения суставов и ухудшения функционального статуса назначаются препараты из группы заболевание-модифицирующих антиревматических средств (DMARD33). DMARD составляют основу лечения пациентов с воспалительными артритами, при этом прочие ЛС, в том числе анальгетики рассматриваются в качестве средств адъювантной (вспомогательной) терапии. Так, согласно современным зарубежным и отечественным клиническим рекомендациями, разработанным с учетом принципов медицины, основанной на доказательствах, метотрексат – препарат из группы DMARD следует рассматривать в качестве средства первой линии терапии пациентов с РА при отсутствии противопоказаний.

В случаях же непереносимости метотрексата и/или его недостаточной эффективности могут назначаться другие DMARD или же включаться другие DMARD в комбинации с метотрексатом (сульфасалазин, лефлуномид, реже циклоспорин, азатиоприн и препараты золота) (Kyburz D., Finckh A., 2013) (Scott DL, Rheumatoid arthritis, 2010). Так, по данным некоторых авторов, применение DMARD в качестве стартовой терапии уже на ранних этапах развития РА ассоциируется с ремиссией почти у 50% пациентов и у большинства пациентов – с улучшением исходов (Gramling A, O'Dell JR, 2012).

Еще до недавнего времени метотрексат рассматривался в качестве «золотого стандарта» среди DMARD, используемых для лечения РА. По предварительным оценкам, только для лечения РА метотрексат используют более 0,5 млн пациентов, что превосходит число пациентов, принимающих все новые генно-инженерные биологические препараты вместе взятые. Уникальное место метотрексата в лечении РА определяется многими обстоятельствами, в частности и тем, что его эффективность подтверждена в большом числе открытых контролируемых исследований и наблюдений (Каневская М.З., Гурская С.В., 2013).

В то же время в последних рекомендациях ACR по использованию биологических и небиологических DMARD предлагается использовать на выбор метотрексат или лефлуномид. Назначение последнего в стандартной схеме с применением насыщающих доз позволяет создавать терапевтическую концентрацию вещества в крови уже в течение 1-й недели лечения и добиться отчетливого клинического улучшения в течение 1-го месяца. Таким образом, в сравнении с метотрексатом лефлуномид действует гораздо быстрее, и может представлять особый интерес для лечения раннего РА (Олюнин Ю.А., 2010).

Биологическая терапия, главным образом, в комбинации с метотрексатом (или в некоторых случаях с лефлуномидом) рекомендуется для пациентов с недостаточным ответом на лечение последним (по прошествии 3 мес) (Moya A & al., 2009) (Scott DL, Rheumatoid arthritis, 2010), а также при наличии факторов риска прогрессирования эрозивных повреждений. Так, в рамках клинических исследований было установлено, что включение биологической терапии в лечение пациентов с РА ассоциируется с существенным снижением клинической активности заболевания, а также его радиографических признаков.

При этом интересно, что прогрессирование деструкции суставных тканей, регистрируемой методом радиографии, существенно замедляется даже у пациентов с остаточной активностью воспалительного процесса, что указывает на относительную разобщенность синовита и эрозивного процесса. В таких случаях биологические лекарственные средства показаны в качестве терапии первой линии, когда метотрексат ассоциируется с недостаточной эффективностью (KyburzD., FinckhA., 2013).

Оптимальный план лечения пациентов РА, разработанный по итогам диагностики заболевания, помимо DMARD должен также включать и иные терапевтические опции, в том числе средства адъювантной антиревматической терапии, в частности препараты НПВС, анальгетики, глюкокортикостероиды в малых дозах (перорально, внутрисуставно или внутримышечно), средства для лечения/коррекции сопутствующих заболеваний/состояний (например, при анемии), а также иные нефармакологические методы терапии, в том числе программы обучения пациентов, консультации с физиотерапевтами и врачами-остеопатами, социальными работниками и специалистами из области профессиональной медицины и психиатрии (когнитивно-поведенческая терапия) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010) (Bope E.T., 2011).

На ранних фазах развития РА в качестве нефармакологических метолов лечения пациентов могут быть рекомендованы хирургические ортопедические вмешательства, в частности открытая синовэктомия, то есть удаление синовиальной оболочки, подвергнутой воспалительному повреждению. Подобные манипуляции направлены на предотвращение быстро прогрессирующей деструкции сустава. В некоторых случаях поврежденный сустав может потребовать операции по замене сустава (например коленного) (Bope E.T., 2011). Согласно данным ретроспективного анализа медицинских данных, проводившегося MassardoL. и соавт. (Massardo L, 2002),в последние годы ортопедическая хирургия приобретает все большее значение: хирургические операции за последние 30 лет были проведены в среднем в отношении 35% пациентов с РА. Из них 32% по замене сустава.

Оценка эффективности применяемого терапевтического подхода к терапии каждого отдельного пациента с РА имеет критически важное значение. При этом согласно руководящим принципам и рекомендациям, разработанным ACR, а также отечественным национальным рекомендациям каждый пациент с РА в рамках реализации терапевтического плана должен подвергаться регулярной оценке активности заболевания, а в случаях неадекватного ответа на лечение, наличие нежелательных явлений должно быть проведено изменение режима применения DMARD с его заменой или включением дополнительных ЛС.

В клинической практике проводится регулярная оценка общего физического состояния, данных лабораторных исследований и рентгенограмм, а с целью более строгого контроля исходов терапии/заболевания используются методы количественного оценки состояния пациента с учетом критериев ACR 1988 г. (чаще всего), шкал DAS28, краткая форма опросника по оценке качества жизни (Short Form 36, SF-36), ВАШ, опросника HAQ, определения индекса активности заболевания (Simplified Disease Activity Index, SDAI) и клинической активности заболевания (the Clinical Disease Activity Index, CDAI) (Greene R.J., Harris N.D., 2008).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: