Физиотерапия при ревматоидном артрите

Основные методы, применяемые в настоящее время в рамках мультимодальной реабилитации пациентов с РА, и их характеристики приведены далее ниже (Таблица 23).

Таблица 23. Основные методы немедикаментозной (нехирургической) терапии (реабилитации) пациентов с ревматоидным артритом (Арсеньев А.О., 2006) (Павлов В.П., 2005) (Орлова Е.В. К. Д., 2011) (Орлова Е.В. К. Д., 2013) (Dziedzic K., Hammond A., 2010) (St. Clair E.W., 2004) (Васильева Л.В., Гулевская М.М., 2013)

Метод физиотерапии	Основная концепция
Физические упражнения (ЛФК⁵⁹)	ЛФК у больных РА является основным элементом реабилитационного комплекса на всех этапах. Некоторые авторы указывают на то, что физические упражнения, направленные на увеличение диапазона движений, силы мышц и улучшение общего физического состояния, должны обязательно включаться в комплексное лечение ревматологических больных.Основные задачи ЛФК при РА следующие: предупреждение и коррекция функциональных нарушений; уменьшение болевого синдрома путем приспособления суставов к дозированной нагрузке; укрепление мышечной системы, борьба с гипотрофией и атрофией мышц; повышение общего тонуса и трудоспособности. Большинство предложенных программ силовых и аэробных физических тренировок высокой длительности и интенсивности, упражнений для кистей улучшают функциональный статус, аэробные возможности, увеличивают мышечную силу и объем движенийв суставах и снижают активность болезни у больных РА
Механотерапия	Механотерапия – одна из форм ЛФК, обладающая выраженным эффектом на пораженный опорно-двигательный аппарат. Ее основными задачами являются увеличение амплитуды движений в суставах, укрепление мышц, улучшение функции нервно-мышечного аппарата. Для механотерапии применяется универсальная реабилитационная установка – УГУЛь⁶⁰
Гидротерапия	Гидротерапия – один из натуропатических методов, основанный на использований уникальных свойств воды, а именно текучести, турбулентности, способности удерживать предметы на своей поверхности и снижать скорость движения. В ряде исследований показано, что сочетание гидротерапии с физическими упражнениями (в воде) может ассоциироваться с ослаблением длительного болевого синдрома, устранением утренней скованности в суставах за счет снижения интенсивности мышечного спазма и улучшения циркуляции крови (снижения отечности)
Криотерапия	Криотерапия – совокупность методов, основанных на локальном или общем воздействии на организм низких температур с целью отведения тепла от поврежденных тканей, органов с последующим снижением их температуры в пределах криоустойчивости (5-10?С) без выраженных сдвигов терморегуляции. При РА физиологические эффекты локальной криотерапии заключаются в быстром, значительном падении температуры кожи и медленном, умеренном снижениитемпературы тканей мышц и суставов. Криотерапия вызывает сужение артериол и капилляров кожи,снижает их проницаемость, местный кровоток и отек. Так, было показано, что холодный компресс в течение20 мин уменьшает кровоток в синовиальной оболочкесуставов пациентов с РА (по данным допплерографии).Анальгетический эффект локальной криотерапии связан как с прямым (уменьшение порога возбудимости ноцицепторов и скорости нервной проводимости), таки с косвенным действием (противоотечный и спазмолитический эффекты). Обезболивающий эффект наблюдается, если температура кожи понижается до 10–15°C, и может продолжаться 15–30 мин послепроцедуры. Противовоспалительное действие являетсяследствием снижения продукции ферментов (например, металлопротеиназы) и медиаторов воспаления.Эти терапевтические эффекты лежат в основе теоретического обоснования применения криотерапии в лечении РА. Локальная воздушная криотерапия (ЛВКТ) – это современная методика, обеспечивающая эффективное охлаждение любых частей воздушным потоком с температурой от –30 до –60°С, снижение кожной и внутрисуставной температур и выраженное обезболивающее действие. Криотерапия может быть рекомендована для пациентов с припухлостью суставов с сопутствующим локальным повышением температуры (до или после физических упражнений). Для таких пациентов может быть рекомендовано простое использование в домашних условиях пакета со льдом, который прикладывается на области пораженных суставов. В то же время значительное число пациентов предъявляют признаки синдрома Рейно. Кроме того, «дозы» криотерапии остаются по-прежнему неопределенными
Термотерапия	некоторые пациенты, испытывающие мышечные спазмы или утреннюю скованность в суставах сообщают об улучшении этих симптомов после приема горячего душа. В качестве наиболее простого метода термотерапии могут использовать грелки с горячей водой в домашних условиях. В то же время следует тщательно оценивать применимость терапевтического тепла в отношении суставов с активным синовитом. Так, существуют данные, указывающие на то, что локальное повышение температуры может приводить к индукции металлопротеиназ и тем самым ускорять дегенерацию гиалинового суставного хряща
Электротерапия	Многие электротерапевтические модальности применяются исторически с целью терапии пациентов с ревматическими заболеваниями, в том числе с РА, несмотря на отсутствие однозначных доказательств их эффективности, а также отсутствие в зарубежных и отечественных руководствах указаний на оптимальные схемы и режимы электротерапии. Между тем, согласно практическим рекомендациям зарубежных физиотерапевтов (The American Physical Therapy Association Ottawa Panel) с целью улучшения функционального статуса пациентов с РА могут использоваться методы с применением терапевтического ультразвука, чрескожная электрическая нервная стимуляция (TENS), лазерная терапия, а также электростимуляция в сочетании с термотерапией. Так, по данным некоторых исследований терапевтический ультразвук приводит приводит к значимому улучшению микроциркуляции у пациентов с РА; низкоинтенсивная лазерная терапия ассоциируется со слабым и кратковременных устранением боли, незначительным расширением спектра двигательной активности и редуцированием утренней скованности. Разнообразные биологические эффекты, проявляющиеся при действии НИЛИ на молекулярном, клеточном, тканевом, органном, организменном уровнях, обуславливают также широкий диапазон медицинских эффектов: противоотечным, противовоспалительным, десенсибилизирующим, гипохолестеринемическим, бактерицидным, бактериостатическим, иммуномодулирующим TENS оказывает анальгетическое действие и снижает болезненность суставов при пальпации, а также повышает силу захвата рук
Акупунктура	Акупунктура все чаще применяется в качестве вспомогательной модальности с целью снижения интенсивности воспаления у пациентов с РА (симптоматическая терапия). Кроме того пациенты сообщают об анальгетических эффектах акупунктуры (Lee MS, 2008)
Массаж и мануальная терапия	В рамках одного исследования (Field T1, 2013) было установлено, что массажные техники с применением умеренного давления ассоциируются с кратковременным уменьшением интенсивности боли, расширением спектра движений и усилением силы захвата у пациентов с РА суставов кистей, локтевых и плечевых суставов. Сообщается также, что применение методов массажа и/или иных методов пассивной мануальной терапии (без активного участия пациента) могут улучшать параметры качества жизни, связанного со здоровьем⁶¹ у пациентов с артритами, в том числе с ОА и РА. В то же время эти сообщения носят эмпирический характер и по-прежнему отсутствуют научные доказательства пользы/безопасности этих методов при ревматических заболеваниях, а также их клинико-экономического профиля (Cameron M., 2002)
Трудотерапия (occupational therapy), или эрготерапия	Включает рекомендации по защите суставов и энергосбережению, тренировке мелкой моторики кистей, обучение двигательным навыкам, формированию правильного функционального стереотипа, выполнению трудовых операций, использованию вспомогательных устройств и шин, работе с бытовыми приборами, дополнительными приспособлениями, облегчающими самообслуживание, выполнение домашнего и профессионального труда. Трудотерапия при РА проводится с целью предупредить и скорректировать функциональные нарушения, активизировать психическую и физическую деятельность для развития интереса к труду. В отечественной литературе выделяют три формы трудотерапии. Первая – восстановительная трудотерапия, направленная на предупреждение двигательных расстройств, коррекцию функционального статуса, сохранение способности к самообслуживанию и профессиональной деятельности. Вторая – общеукрепляющая трудотерапия, поддерживающая общий тонус, физическую активность, должный уровень адаптации к жизненным условиям. Третья – производственная трудотерапия, заключающаяся в подготовке больного к профессиональной деятельности, обучении трудовым навыкам, новой профессии.
Ортезирование	Ортез – внешнее ортопедическое приспособление для стабилизации, разгрузки и коррекции анатомических и биомеханических осей, защиты суставов или сегментов опорно-двигательной системы. Принципиально ортезы можно разделить на статические и динамические. Статические ортезы выполняют стабилизирующую и корригирующую функцию в пораженном суставе, динамические ортезы сохраняют определенный объем движений, выполняя те же функции. Целями ортезирования при РА являются: защита и разгрузка суставов; уменьшение боли и воспаления за счет создания контролируемого покоя; коррекция анатомических осей; предупреждение или замедление развития контрактур, девиации и деформации. По мнению В.А. Насоновой и соавт., ортопедическаякоррекция позволяет значительно повысить эффективность реабилитации больных РА. Имеются данныео влиянии ортезирования на предотвращение или по меньшей мере торможение развития типичных деформаций кисти и лучезапястных суставов. Применение индивидуальноизготовленных стелек позволяет разгрузить определенныеучастки стоп и равномерно перераспределить нагрузку навсю подошвенную область пациента. Тем самымуменьшается болевой синдром, улучшаются опороспособность и рессорная функция стоп, другие суставы нижнихконечностей и позвоночник защищаются от постоянноймикротравматизации.На ранних стадиях заболевания (до 2 лет) деформации переднего отдела стопы, значительно снижающие качество жизни, отмечаются у 1/3 пациентов, в дальнейшемих распространенность составляет 80–90%. Для ортезирования стопы применяются стелечные ортезы,бандажи голеностопного сустава и ортопедическая обувь.
Когнитивно-поведенческая терапия (психологическая реабилитация)	Тяжесть течения РА ведет у большинства пациентовк изменениям психоэмоционального состояния, развитиюсиндрома реактивной тревожности, появлению чувстванеполноценности. Оторванность от работы, общественной жизни, возникающие при этом частые неполадки в семье, иногда разводы увеличивают эти психоэмоциональные нарушения. В данных случаях используют различные виды психологической реабилитации – психотерапиюиндивидуально и в группе, релаксацию, музыко-, данс-терапию, психотропную медикаментозную терапию.Систематический обзор показал, что проведение психологической реабилитации необходимо большинствубольных РА. Методики саморегуляции способствуютснижению симптомов депрессии, беспокойства и тревоги