Антидепрессанты, реабилитация, школы здоровья при ревматоидном артрите

Антидепрессанты. Хроническое прогрессирующее течение РА и сопутствующая пожизненная терапия сопровождаются развитием зачастую необратимых осложнений, проявляющихся изменением внешности, нарушением сна, эмоциональной лабильностью, физическим дискомфортом и значительным ограничением функциональных возможностей больного. Психологические особенности позволяют одним пациентам достаточно спокойно адаптироваться к новым условиям жизни, у других развиваются психопатологические состояния, требующие психологической и медикаментозной коррекции.

Эпидемиологические исследования показывают, что психические расстройства встречаются более чем у 60 % больных РА. Среди них преобладают расстройства тревожно-депрессивного спектра. Так, по данным некоторых авторов более трети пациентов с РА имеют признаков «большой» депрессии или дистимии. Для сравнения необходимо отметить, что распространенность депрессии в общей популяции составляет 5–8%. Среди стационарных больных РА 11 % хотя бы раз в жизни имели суицидальные мысли, а в случае наличия депрессии суицидальные идеи присутствовали у 30% больных.

У пациентов РА и депрессией отмечается более выраженный болевой синдром, большее количество воспаленных суставов и более высокая степень функциональной недостаточности. Депрессия может способствовать воспалению, влиять на соблюдение медицинских рекомендаций и, таким образом, на течение и исход. Депрессивные расстройства снижают комплаентность, качество жизни и увеличивают расходы на лечение, влияют на течение РА и во многом определяют его прогноз. Таким образом, проблема коморбидности РА и депрессии и антидепрессантной терапии весьма актуальна.

При выявлении клинически выраженных тревожно-депрессивных и психотических расстройств необходимо психофармакологическое и психологическое вмешательство (когнитивно-поведенческая терапия). Как правило, назначение антидепрессантов приводит к быстрому положительному результату в 65-70% случаев выраженных депрессивных расстройств. Присоединение к данной терапии психологической коррекции ведет к положительному результату гораздо быстрее и чаще. В настоящее время принята интегрированная психолого-психиатрическая диагностика и лечение расстройств тревожно-депрессивного спектра. Особенностью лечения депрессий при системных ревматических заболеваний является назначение минимальных суточных доз антидепрессантов, значительно меньше рекомендованных к применению в психиатрической практике. Назначение неадекватно высоких доз препаратов может приводить к быстрому развитию нежелательных эффектов лечения, чаще всего в виде усиления тревоги или выраженной заторможенности (Фофанова Ю.С., 2009).

Так, в рамках одного отечественного клинического исследования с участием 32 пациентов с хроническими артралгиями (в возрасте 67,5±3,3 лет, мужчины и женщины), в том числе с РА (n=12) терапия антидепрессантом феварином (Флувоксамин) ассоциировалось со значительным уменьшением интенсивности болей в суставах в ночное время, а также с уменьшением доз принимаемых НПВС, улучшением функционального статуса и повышением качества жизни пациентов с РА (Чернусь Н.П., 2010).

В другом исследовании с участием 51 пациента ревматологического профиля (в возрасте 44,4±1,25 лет, мужчины и женщины) терапия антидепрессантами селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и селективными стимуляторами обратного захвата серотонина) в течение не менее чем 12 недель. Такие параметры РА, как интенсивность боли (в баллах и по ВАШ), продолжительность тугоподвижности со стороны суставов, а также функциональный статус пациентов (по индексу хронической нетрудоспособности Вадделя) достоверно улучшались к концу первого месяца терапии антидепрессантами. При этом достоверное улучшение перечисленных характеристик продолжало нарастать к 3 и далее к 6 мес. терапии. Таким образом, наряду с положительной динамикой аффективных расстройств на фоне лечения антидепрессантами отмечается четкая положительная динамика клинической соматической симптоматики РА (Яльцева Н.В., 2006).

Нефармакологические (нехирургические) методы терапии, или реабилитация 

В настоящее время, наряду с разработкой новых фармакологических подходов и схем, существенное внимание уделяется проблеме медицинской, профессиональной и социальной реабилитации пациентов с РА. Реабилитация – это комбинированное и координированное применение медицинских, педагогических, социальных и профессиональных мероприятий с целью сведения к минимуму функциональных нарушений и их негативных влияний на жизнь больного, достижения оптимума трудоспособности, увеличения степени самостоятельности во всех сферах жизнедеятельности, социальной адаптации и интеграции в общество.

Реабилитация включает стационарный, амбулаторно-поликлинический и санаторно-курортный этапы и базируется на трех основных принципах:

• комплексность и мультидисциплинарный подход;
• преемственность на всех этапах;
• индивидуализация реабилитационных программ.

Важность восстановительного лечения и реабилитации при РА обусловлена необходимостью влияния на воспалительный процесс, предупреждения возникновения функциональной недостаточности и прогрессирования деформаций, сохранения объема повседневной бытовой деятельности, способности к самообслуживанию и профессиональному труду, коррекции психологического статуса, поддержания пациента как социально-активной личности и улучшения качества его жизни.

Индивидуальная программа реабилитации должна включать аэробные и силовые, групповые и индивидуальные занятия ЛФК, различные виды ортезирования и физиотерапии, трудотерапию (occupational therapy), образовательные программы (школы для пациентов) и психологическую коррекцию (Орлова Е.В. К. Д., 2011).

Образовательные программы.Одной из важнейших причин неадекватного контроля прогрессирования РА и препятствием к повышению качества медицинской помощи является низкая приверженность пациентов к выполнению врачебных рекомендаций (комплаентность). Эффективная терапия РА требует активного и грамотного участия пациента в этом процессе и проведения образовательных программ (школ здоровья)⁵⁸, основанных на реальных потребностях больного (Орлова Е.В. Д. Л., 2012).

У пациента, получившего достаточную и убедительную информацию о своей болезни, о факторах, способствующих развитию осложнений, возникает осознанная мотивация к самоанализу, изменению собственного образа жизни и составлению рационального индивидуального плана оздоровления. Обучение больных позволяет расширить сферу влияния врача на весь процесс лечения и реабилитации, контролировать образ жизни пациента, привычки, поведенческие стереотипы, влияющие на течение заболевания и его прогноз. Школы здоровья направлены на оптимизацию контроля заболевания путем формирования партнерства врача и пациента для улучшения качества и увеличения продолжительности жизни больного, снижения прямых и непрямых затрат на лечение.

Основными целями образовательной программы для пациентов с РА являются улучшение информированности о заболевании, его течении, прогнозе и методах терапии, повышение мотивации к приему назначенных врачом медикаментов и комплаентности лечения, обучение двигательным навыкам и лечебным положениям, формированию правильного поведенческого стереотипа, основам лечебной физической культуры (ЛФК), методикам психологической адаптации к болезни и саморегуляции. Все это необходимо для предупреждения функциональной недостаточности суставов и прогрессирования деформаций, для сохранения способности к самообслуживанию, выполнению бытовой деятельности и профессиональному труду, для коррекции психоэмоциональных нарушений, поддержания больного как активной социальной личности и улучшения качества жизни (Орлова Е.В. Д. Л., 2012).

Так, в одном отечественном исследовании с участием 43 пациентов с РА реализация образовательной программы «Школа здоровья «Ревматоидный артрит»» (4 занятия по 90 мин, проводившихся ежедневно) ассоциировалась с сохранением высокой комплаентности пациентов к базисной терапии, уменьшением потребности к симптоматической терапии, увеличением приверженности к физиотерапии, методам формирования правильного двигательного стереотипа, ортезированию, регулярным занятиям физкультурой. Максимальный положительный результат школы здоровья достигался через 3 мес, к 6-му месяцу эффект несколько угасал, что указывает на необходимость повторного обучения пациентов в последующие 3-6 мес. (Орлова Е.В. Д. Л., 2012).

В Кокрановском обзоре было показано, что обучение больных РА оказывает краткосрочное благоприятное воздействие на продолжительность нетрудоспособности, функциональный и психологический статус, суставной счет, оценку пациентами общего состояния и выраженность депрессии (Riemsma RP, 2003). В рамках другого мета-анализа КИ по оценке обучения при болезнях суставов, Superio-Cabuslay E. и соавт. установили, что образовательные программы, обучающие пациента стратегиям поведения при заболевании, более эффективно облегчают боль, улучшают функции и снижают число болезненных суставов (ЧБС), чем программы, только предоставляющие информацию(Superio-Cabuslay E, 1996).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: