Артропатии, гиперурикемия и подагрический артрит (подагра).

• Гиперурикемия и подагрический артрит (подагра)
• Факторы, влияющие на интенсивность гиперурикемии
• Сравнительная характеристика клинических проявлений ОА
• Главное направление в лечении подагры

Микрокристаллические артропатии (или кристалл-индуцированные артриты) – симптомокомплекс, обусловленный отложением различных солей в суставах или околосуставных тканях, а в некоторых случаях, например, при подагре, а также при отсутствии соответствующего лечения и в тканях других органов (Terkeltaub R., 2012) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010) (Firestein G.S., 2008). Отложение кристаллов в суставных тканях индуцирует активацию внутреннего (клеточного и гуморального) иммунитета, который в свою очередь приводит к развитию хронического локального асептического воспаления в суставе (Pang L, 2013) (Shen H, 2013), клинически манифестирующего в виде острого или хронического болевого синдрома, припухлостью, скованностью, а при неблагоприятных обстоятельствах к тяжелым деформациям сустава.

Подагра и пирофосфатная артропатия (ПФА) относятся к микрокристаллическим артропатиям и занимают значительное место среди заболеваний суставов (Terkeltaub R., 2012) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010) (Firestein G.S., 2008).

Считается, что подагра встречается не менее чем у 4% мужчин среднего возраста, в то время как понятие о частоте ПФА достаточно условно, так как заболевание нередко «маскируется» остеоартрозом, ревматоидным артритом, собственно подагрой и проявляться в виде недифференцированного хронического артрита, что затрудняет ее своевременную диагностику. Тем не менее, показано, что у 7–10% больных старше 60 лет при рентгенологическом исследовании выявляется одно из проявлений ПФА – хондрокальциноз (Ильиных Е.В., 2011).

Решающим для диагностики подагры и ПФА по-прежнему остается выявление (микро)кристаллов моноурата натрия и пирофосфата кальция соответственно в синовиальной жидкости пораженных суставов (Ильиных Е.В., 2011) (Кудаева Ф.М., 2012) (Terkeltaub R., 2012) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010) (Firestein G.S., 2008).

Гиперурикемия и подагрический артрит (подагра)

В настоящее время под термином «подагра»  принято понимать группу гетерогенных заболеваний (встречающихся только у человека), характеризующихся следующими общими чертами:

• Повышение сывороточной концентрации уратов (гиперурикемия)
• Рекуррентные (рецидивирующие) атаки острого артрита, при котором кристаллы мононатрия урата определяются в лейкоцитах синовиальной жидкости
• Агрегация кристаллов урата натрия с образованием «тофусов», располагающихся, главным образом, в или около суставов, что в конечном итоге приводит к его деформации  с потерей функциональности
• Почечные заболевания с вовлечением почечных канальцев, почечных клубочков, а также интерстициальных тканей и кровеносных сосудов
• Уратный нефролитиаз(Fauci A.S., Langford C.A., 2010) (Firestein G.S., 2008).

В целом подагра представляет собой системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами (Елисеев М.С., 2011).

Частота подагры четко не определена в связи с эпизодическим ха­рактером приступов артрита, «доброкачественного» поначалу, легко ку­пирующегося в течение нескольких дней противовоспалительными и обезболивающими средствами. Частота подагрического артрита в раз­личных популяциях колеблется от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин, а число новых случаев в год - соответственно 1-3 на 1000 мужчин и 0-2 на 1000 женщин. Считается, что не менее 1-4% взрослых мужчин страдают подагрой (Барскова В. Г., 2009). По данным Lawrence R.C. и соавт. (Lawrence R.C., et al., 2008), подагра является наиболее распространенной среди лиц пожилого и старческого возраста - 8% среди лиц в возрасте 70-79 лет, по сравнению с 1,7% пациентов в возрасте после 50 лет.

Особенно это имеет отношение к женщинам в период постменопаузы, Так, подагра встречается у 1% женщин в возрасте 50 лет и 5% – в возрасте 70 лет. Дополнительными факторами, предрасполагающими к развитию подагры у пожилых по мнению авторов являются более частое использование лекарственных препаратов и нарушение функции почек, которые приводят к увеличению содержания уратов в сыворотке крови. Эти же факторы могут усложнять лечение подагры в пожилом и старческом возрасте, увеличивая возможность для нежелательных лекарственных взаимодействий и противопоказаний к терапии. Возраст пациентов, а также социальные и функциональные факторы влияют на выбор медикаментозной терапии (Арьев А.Л., 2012).

Распространенность подагры превышает таковую при ревматоидном артрите. Она является самой частой причиной артритов у мужчин (среднего возраста, 40-50 лет), и в последние десятилетия заболеваемость подагрой непрерывно увеличивается, что может быть обусловлено ростом продолжительности жизни, влиянием таких факторов риска, как прием алкоголя, нарушение диеты, ожирение, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, прием (длительный) диуретиков, низких доз ацетилсалициловой кислоты (например, для профилактики тромбозов), циклоспорина и других цитостатиков. При этом экономические затраты на больных хронической подагрой колоссальные и, например, в США, составляют приблизительно 6% общих затрат на здравоохранение (Елисеев М.С., 2011).

Помимо влияния отдельных заболеваний на риск развития подагры, появляется все больше доказательств того, что гиперурикемия, частота которой в популяции составляет 18%, – не только причина развития подагры и мочекаменной болезни, но и один из факторов риска других заболеваний (Елисеев М.С., 2011).Индекс коморбидности при подагре и гиперурикемии намного превышает таковой при других заболеваниях. По данным зарубежных и отечественных исследований частота метаболического синдрома при подагре оказалась крайне высокой – 82% и 68% соответственно. Вполне закономерно, что рост заболеваемости подагрой происходит параллельно популяционному росту частоты ожирения, артериальной гипертензии и ХПН, наличие которых ассоциируется с повышенным риском развития заболевания.

С другой стороны, подагра и гиперурикемия входят в число факторов, влияющих на риск развития нарушений углеводного обмена. Во многих исследованиях отмечено значимое снижение качества жизни у больных подагрой. Кроме того, при подагре отмечено достоверное увеличение риска развития нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда по сравнению с популяцией. Отсутствие адекватной терапии может усугублять риск возникновения таких нарушений. Изучение исходов подагры может способствовать разработке и внедрению рекомендаций по лечению данного заболевания. В настоящее время исходами болезни принято считать выздоровление, ремиссию, переход заболевания в хроническую форму и смерть (Денисов И.С., 2013).

Облигатным фактором риска развития подагры является стойкая гиперурикемия, т.е. повышенный сывороточный уровень мочевой кислоты. Мочевая кислота – конечный продукт обмена пуриновых азотистых оснований (гуанина и аденина), образующийся в результате ферментативного окисления ксантина под действием фермента ксантиноксидазы (Барскова В. Г., 2009) (Рисунок 15).

Рисунок 15. Обмен пуриновых азотистых оснований с образованием мочевой кислоты (уратов) (адаптировано из (RockKL, 2013))

Примечание – КО – ксантиноксидаза.

В организме человека свыше 98% образуемой в ходе метаболизма пуринов мочевой кислоты превращается в мононатриевый урат (Рисунок 16), по концентрации которого и определяется уровень мочевой кислоты. За превышение уровня мочевой кислоты принимается ее концентрация, при которой ураты не растворяются в жидкихсредах организма, например, в синовиальной жидкости. Так, об гиперурикемии следует говорить, в случаях, когда уровень мочевой кислоты (то есть уратов) составляет выше 416 мкмоль/л (7,0 мг/дл)(Барскова В. Г., 2009) (Firestein G.S., 2008).

Рисунок 16. Равновесные реакции взаимопревращения мочевой кислоты и урата (натрия) (адаптировано из (RockKL, 2013))

Примечание – при физиологической рН (7,4) соотношение концентраций урата и мочевой кислоты составляет 50:1, то есть в условиях нормы мочевая кислота представлена в жидких средах организма, в том числе в крови и экстраклеточных пространствах преимущественно в растворимой (ионизированной) форме, то есть в виде урата натрия. Это соотношение существенно изменяется в сторону неионизированной формы мочевой кислоты при увеличении концентрации урата в крови (гиперурикемии).

В этом случае происходит пересыщение «раствора» урата. Будучи слабым электролитом (слабо растворимой) мочевая кислота в жидких средах, особенно при понижении рН (воспаление), а также в тканях, где физиологически температура ниже, чем в тканях, локализованных в более глубоких областях организма, начинает выпадать в осадок, в конечном итоге это приводит к агрегации микрокристаллов и формированию тофуса.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: