Проявления подагры. Тофусная подагра

У пациентов пожилого и старческого возраста, как правило, наблюдается атипичное начало острой подагры. Наиболее часто дебют подагрического артрита у данной группы пациентов характеризуется менее выраженным болевым синдромом и поражением не одного, а нескольких суставов (Таблица 29) (Арьев А.Л., 2012).

Таблица 29. Сравнительная характеристика клинических проявлений острого подагрического артрита у пациентов в зависимости от возраста (Арьев А.Л., 2012)

Некоторыми исследователями отмечено, что у пациентов пожилого возраста также часто наблюдается и развитие псевдоподагры, характеризующейся более медленным течением, с поражением в начале заболевания коленных, лучезапястных, плечевых или голеностопных суставов. Учитывая возможное сочетание этих заболеваний в пожилом возрасте, а также наличие дегенеративно-дистрофических изменений в суставах, необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику у каждого пациента пожилого возраста.

Использование некоторых лекарственных препаратов, таких как мочегонные препараты и ацетилсалициловая кислота, у пациентов пожилого возраста может приводить к развитию или усилению подагры, однако они необходимы для лечения многочисленной сопутствующей патологии, имеющейся в этом возрасте. Необходимо использовать альтернативные механизмы, способствующие уменьшению уровня мочевой кислоты, в частности это касается диеты и потребления алкоголя (Арьев А.Л., 2012).

Первый приступ подагрического артрита у большинства пациентов может купироваться самостоятельно (Арьев А.Л., 2012). В то же время, наличие периода межприступной подагры дает важное клиническое преимущество, так как именно в этот период наиболее целесообразно и безопасно (в плане риска спровоцировать внеочередной приступ острого подагрического артрита) начинать собственно противоподагрическую терапию (Барскова В. Г., 2009).

Коварство этой болезни заключается еще и в том, что, несмотря на якобы светлые промежутки и кажущуюся благополучность, однажды начавшееся кристаллообразование постоянно продолжает развиваться в организме больного. Свидетельством этого является обнаружение многочисленных кристаллов моноурата натрия в различных органах и тканях, протекающее бессимптомно. Кристаллы урата натрия выявляются не только в суставах, пораженных по данным анализа болезни или на момент проведения микроскопического исследования, но и в тех суставах, где никогда ранее воспаление не наблюдалось (Селицкая О.В., Борисенко Н.А., 2009).

Хроническая тофусная подагра сопровождается развитием стойкого хронического артрита и формированием тофусов (часто множественных), поражения почек, мочекаменной болезни(Селицкая О.В., Борисенко Н.А., 2009) (Елисеев М.С., Хренников Я.Б., 2007).

Тофусы представляют собой депозитные отложения моноурата натрия. Хотя подкожные тофусы входят в число 12 основных клинических критериев подагры, они возникают уже на поздней стадии заболевания. В среднем же появления тофусов следует ожидать через 6–11 лет после первой атаки подагрического артрита, через 6 лет после дебюта заболевания подкожные тофусы выявляются уже у 40% больных, причем в ряде случаев они возникают после одного или нескольких приступов подагрического артрита. Часто при развитии кристаллиндуцированного воспалительного процесса или в результате дистрофических изменений кожных покровов на фоне локальной ишемии в области тофусов происходят прорыв их содержимого и формирование раневого дефекта. При значительном размере вскрывшегося тофуса могут возникать длительно незаживающие хронические язвы, причем одним из наиболее тяжелых осложнений считается их инфицирование  (Елисеев М.С., Хренников Я.Б., 2007)

Тофусы могут локализоваться подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и внутренних органах; у пожилых больных тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Обычные сроки появления тофусов – на 5-6-й год болезни.

Однако раннее появление тофусов также может наблюдаться, например, при некоторых формах юве­нильной подагры, у женщин, принимающих диуретики, при некоторых заболеваниях почек, в частности хронической почечной недостаточности, сопровождающихся выраженной гиперурикемией. Тофусное поражение, как правило, сочетается с хроническим артритом и склонностью к полиартикулярному течению (Барскова В. Г., 2009). Рентгенологически выявляются солидные уратные отложения, в том числе в костной ткани. Тофусные поражения не болезненные, однако, при гистологическом исследовании отмечается хроническое гранулематозное воспаление и редко острое, напоминающее подагрический артрит в одном или нескольких тофусах (Селицкая О.В., Борисенко Н.А., 2009) (Рисунки).

Рисунок 19. Клеточная модель подагрического тофуса (TerkeltaubR., 2012)

Примечание – кольцевая и фиброваскулярная зона тофуса представлены различными клеточными типами, определяемыми иммуногистохимическими методами. Эти зоны ограничивают участок, с локализованными в нем «упакованными» кристаллами мочевой кислоты, окружённых фагоцитами, тучными клетками, Т- и В-лимфоцитами, а также плазматическими клетками.

Рисунок 20. Клинические (суставные) проявления хронической тофусной подагры: «классические» тофусы на хряще ушной раковины (А), тофусы в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах (В), нетипичные подкожные тофусы в дистальных межфаланговых суставах (С); тяжелая «злокачественная» тофусная подагра с ульцеративными тофусами на поверхности межфаланговых суставов (D, F) (Terkeltaub R., 2012) (Weisman M.H., 2010)

В настоящее время подагра известна не только и не столько как моно- илиполиартрит  рецидивирующего и хронического  течения, но и как серьезное системное заболевание. В клинической картине подагры наблюдаются поражения многих висцеральных органов, из них наиболее часто поражение  почек– подагрическая нефропатия. Подагрическая нефропатия колеблется в широких пределах– от30% до75%. Развитие  подагры  связано собразованием тофусов в канальцах, уратных камней в лоханках почек, что способствует возникновению тубулоинтерстинального нефрита. Довольно часто и рано возникает мочекаменная болезнь.

Нередко у больных подагрой наблюдается артериальная гипертония. По данным ряда авторов артериальная гипертония диагностируется более чем у половины больных подагрой. В рамках одно исследования, в ходе которого наблюдались пациенты, не страдавшие подагрой, выявлена достоверная зависимость между гиперурикемией и развитием артериальной гипертонии. В дальнейших исследованиях было показано, что пациенты с уровнем мочевой кислоты выше300 мкмоль/лпредставляют собой особую группу, в которой риск развития поражения органов-мишеней усугубляется не только метаболическими расстройствами, нои нарушением  суточного профиля АД. Эпидемиологические исследования подтверждают положительную связь между повышением уровня мочевой кислоты и риском развития коронарных заболеваний.

Рядом исследователей установлено, что ИБС у больных с подагрой встречается в 2-4 раза чаще, чем в целом в общей популяции соответствующего возраста. У больных подагрой выявляется ИБС и церебральный атеросклероз в 42-45% случаев. Причем атеросклероз отмечается в 2 раза чаще, нежели у лиц, не имеющих подагру в анамнезе. Существует мнение, что эти заболевания у больных подагрой развиваются не вследствие воздействия уратов на сосудистую стенку, а в результате сопутствующих подагре нарушений липидного обмена. Во многих исследованиях обнаружено, что уровень мочевой кислоты связан сгипертриглицеридемией. Так, повышение уровня триглицеридов отмечается в 50-70% случаев, агипертриглицеридемия  в  сочетании  с  гиперурикемией– в 82%. Результаты завершенных исследований свидетельствуют о том, что гиперурикемия является предиктором развития сердечно-сосудистых событий и смерти у больных с артериальной гипертензией, застойной СН, а также может рассматриваться как независимый фактор риска сердечно-сосудистых  осложнений.

Проведенные исследования указывают на необходимость более раннего выявления висцеропатий, предупреждающих развитие коронарных и мозговых катастроф. Следовательно, необходимо раннее и детальное  обследование сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем у таких больных, проведение лечения с учетом имеющихся изменений (Селицкая О.В., Борисенко Н.А., 2009).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: