Лечение подагры

Лечение подагры направлено на достижение двух целей:

• предотвращение приступов острого подагрического артрита
• в случае развития острых суставных атак - их купирование.

Формирование тофусов существенно осложняет лечение. Эффективность противовоспалительной терапии у пациентов с хронической тофусной подагрой может быть недостаточной, часто к применению препаратов, использующихся для купирования артрита, имеются противопоказания. Проблемой является и высокий риск обострений артрита в течение первых месяцев после назначения антигиперурикемической терапии (Елисеев М.С. Ж. О., 2014).

При подагре ремиссия – это отсутствие как хронического течения артрита, так и приступов острого артрита при интермиттирующем течении, что может быть достигнуто при стойкой нормурикемии, под которой подразумевается уровень уратов 360 мкмоль/л происходит насыщение ею биологических жидкостей, что может приводить к ее кристаллизации в виде мононатриевой соли в случае достижения точки супернасыщения.

Клинически это проявляется приступами подагрического артрита, формированием конкрементов в почках, ростом тофусов.

Напротив, стойкая нормурикемия коррелирует с отсутствием приступов острого артрита, растворением уже имеющихся кристаллов. Для достижения ремиссии используются медикаментозные и немедикаментозные методы (Денисов И.С., 2013).

В результате гипоурикемического лечения отмечается также постепенное рассасывание кристаллов урата натрия в полости суставов вплоть до их полного исчезновения. Так, некоторые авторы отмечают, что при адекватной антигиперурикемической терапии кристаллы МУН перестают определяться в синовиальной жидкости по прошествии 3–33 мес после инициирования терапии.

Тем не менее, в силу разных причин, таких как неэффективность или непереносимость антигиперурикемических лекарственных средств, а также низкая комплаентность пациентов к проводимому лечению, добиться нормурикемии удается далеко не у всех больных. В таких случаях заболевание прогрессирует, частота приступов увеличивается и может развиться хронический артрит, сопровождающийся формированием тофусов (Денисов И.С., Исходы подагры. Обзор литературы. Часть II. Коморбидные заболевания, риск развития сердечно-сосудистых катастроф и смерти при подагре, 2013).

Как правило, при отсутствии адекватной терапии в дебюте заболевания подагра характеризуется неуклоннопрогрессирующим течением, развитием тофусов, а такжеповышением частоты развития коморбидных заболеваний,ССК и увеличением риска смерти.

Наличие коморбидныхзаболеваний утяжеляет течение подагры и значительно повышает риск ССК и смерти. Поэтому лечение подагры следует начинать как можно раньше и сочетать с адекватнойтерапией коморбидных ей состояний (Денисов И.С., Исходы подагры. Обзор литературы. Часть II. Коморбидные заболевания, риск развития сердечно-сосудистых катастроф и смерти при подагре, 2013).

Недавно были опубликованы международные рекомендации по лечению и диагностике подагры, разработанные при участии ревматологов из 14 стран Европы, Южной Америки и Океании (Sivera F, 2014). Согласно этим рекомендациям:

• При остром приступе подагры следует назначать низкие дозы колхицина (до 2 мг в день), НПВС и/или ГКС (внутрисуставно, перорально или внутримышечно в зависимости от сопутствующих заболеваний и риска неблагоприятных реакций).
• Пациентам следует рекомендовать здоровый образ жизни, включая снижение избыточной массы тела, регулярное выполнение физических упражнений, отказ от курения, отказ от излишнего приема алкоголя и подслащенных сахаром напитков.
• Аллопуринол должен быть препаратом первой линии уратснижающей терапии; в качестве альтернативы могут использоваться урикозурики (например, бензбромарон, пробенецид) или фебуксостат; уриказа в качестве монотерапии должна рассматриваться только у больных с тяжелой подагрой, у которых все другие формы терапии не эффективны или противопоказаны.
• должна проводиться при помощи колхицина (до 1,2 мг/сут), а при наличии противопоказаний для его назначения или плохой переносимости могут быть использованы НПВП или низкие дозы ГК. Продолжительность профилактики зависит от индивидуальных особенностей пациента.
• У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью аллопуринол может быть использован при тщательном мониторинге неблагоприятных реакций, с назначения низкой начальной дозы (50–100 мг) и титрованием до достижения целевого сывороточного уровня МК. Фебуксостат и бензбромарон – альтернативные препараты, которые могут быть использованы без регулирования дозы.
• Цель лечения – сывороточный уровень МК ниже 0,36 ммоль/л (6 мг/дл) и, в конечном счете, отсутствие атак подагрического артрита и рассасывание тофусов; мониторинг должен включать контроль сывороточного уровня мочевой кислоты, частоты приступов артрита и размеров тофусов.
• Для устранения тофусов следует обеспечить устойчивый сывороточный уровень МК, предпочтительно ниже 0,30 ммоль/л (5 мг/дл); оперативное лечение требуется лишь в отдельных случаях (например, при компрессии нервов или других мягких тканей, а также при развитии инфекции).
• Фармакологическое лечение бессимптомной гиперурикемии для профилактики подагры, заболеваний почек или кардиоваскулярных событий не рекомендуется.

Нет сомнений, что подагра – болезнь, которая должна быть в подавляющем большинстве случаев излечима или, по меньшей мере, контролируема. Тем не менее, качество ведения пациентов с подагрой до сих пор по разным причинам оставляет желать лучшего, что влечет за собой формирование тофусных форм заболевания. (Елисеев М.С., 2014) (Елисеев М.С., Хренников Я.Б., 2007).

Безусловно, представленные рекомендации не позволяют ответить на все стоящие перед клиницистом вопросы, и нет уверенности, что они превосходят опубликованные ранее. Но, тем не менее, можно надеяться, что их потенциальная польза будет реализована и позволит улучшить работу практических врачей по диагностике, лечению и профилактике подагры (Елисеев М.С., 2014)

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: