Лабораторные (биохимические) исследования. Анализ крови и синовиальной жидкости

Лабораторные тесты имеют критически важное значение для диагностики РА. В частности специфические лабораторные методы анализа способствуют не только точной постановке диагноза и исключать альтернативные диагнозы, но и позволяют проводить мониторинг активности заболевания, его прогрессирование (повреждения), определять последующие прогнозы, оценивать наличие ответа у пациентов на проводимое лечение и оценивать возможные осложнения терапии. Важным требованием, предъявляемым к лабораторным методам анализа, применяемым в медицине в целом, а в случае с пациентами с РА в особенности, является их обязательное соответствие критериям селективности и чувствительности. В то же время, в настоящее время лабораторная диагностика РА осложняется отсутствием достаточно специфических методов.

Основные методы лабораторной диагностики РА перечислены далее ниже (Таблица 19).

Таблица 19. Основные методы лабораторной диагностики ревматоидного артрита (Greene R.J., Harris N.D., 2008) (St. Clair E.W., 2004) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010)

Метод	Норма	Характеристика	Недостатки
Анализ крови
Скорость оседания (седиментации) эритроцитов (СОЭ)	у мужчин 3 мм/1 ч у женщин 7 мм/1 ч	Определение СОЭ рассматривается большинством ревматологов как важный маркер воспаления, а также как один из базовых тестов для оценки и мониторинга активности РА. Длительное повышение СОЭ ассоциируется с прогрессированием радиографической эрозии и снижением функционального статуса пациентов	Недостаточная (умеренная) чувствительность к реакциям воспаления и умеренная корреляция с активностью заболевания. У некоторых пациентов оценка СОЭ может быть недостаточно репрезентативна в качестве маркера воспаления. Так, на фоне железодефицитной анемии, гипоальбуминемии (нефротический синдром) или множественной миеломы уровень СОЭ может повышаться при наличии слабовыраженного воспаления
С-реактивный протеин (указывает на фазу острого воспаления)²⁷	ниже 10 мг/л (слабо увеличивает с возрастом)	Повышение сывороточной концентрации С-реактивного протеина может также рассматриваться в качестве маркера воспаления. Уровень С-реактивного протеина коррелирует с интенсивностью воспаления, с прогрессированием радиографической эрозии и снижением функционального статуса пациентов. Причем показатель более чувствителен и имеет более высокое прогностическое значение, чем СОЭ, особенно в случаях сопутствующих сердечно-сосудистых рисков (инфаркт миокарда), в фазу острого воспаления, а также быстрее реагирует на эффекты терапии.	Недостаточная (умеренная) чувствительность к реакциям воспаления и умеренная корреляция с активностью заболевания
Уровень лейкоцитов	4,5-9*109 клеток/л	Как правило, при РА не изменяется, но может увеличиваться на фоне тяжелых эпизодов, при инфекциях и на фоне терапии глюкокортикостероидами	Недостаточно селективный параметр
Уровень эритроцитов	4,3-5,7*1012 клеток/л	Как правило, при РА не изменяется, но может увеличиваться на фоне анемии	Недостаточно селективный параметр
Уровень тромбоцитов	150-400*109клеток/л	Как правило, при РА не изменяется, но может увеличиваться на фоне активного заболевания и на фоне острых кровотечений	Недостаточно селективный параметр
Гемоглобин (Hb)	132-173 г/л	Как правило, при РА уровень гемоглобина снижается	Уровень гемоглобина – недостаточно селективный параметр
Ферритин²⁸	18-270 нг/мл у мужчин 18-160 нг/мл	Рассматривается как индикатор острого ответа на воспаление и дифференциальной диагностики гемохроматоза (перегрузка железом), болезни Стилла, а также некоторых форм серонегативного РА. Измерение сывороточных уровней ферритина используется для выявления анемии и прямо коррелирует (увеличивается) с уровнем железа в организме. В условиях воспаления параметр существенно увеличивается (более 1000 нг/мл) у пациентов с ювенильным РА или на фоне болезни Стилла у взрослых	Уровень ферритина – недостаточно селективный параметр, т.к. может увеличиваться на фоне хронических заболеваний
Иммунные комплексы	Нет	РА – заболевание, ассоциирующееся с продукцией иммунных комплексов. Тестирование основано на реакциях связывания радиомеченным белком C1q аутоантител (IgG) в сыворотке крови	Тесты на определение иммунных комплексов в сыворотке предоставляют недостаточно дополнительной информации о тяжести заболевания и дальнейшего прогнозирования. Кроме того, аутоантитела к C1q присутствуют в сыворотке крови у пациентов с ревматоидными васкулитами, на фоне СКВ. У пациентов с РА, могут также отмечаться анти-C1q антитела класса IgA
Определение специфических маркеров РА (анализ крови)
Ревматоидный фактор	Нет	Ревматоидный фактор (RF²⁹) – аутоантитела, направленные против Fc-региона (фрагмента) иммуноглобулина класса G (IgG). В результате связывания с этим регионом IgG формируются иммунные комплексы, участвующие в процессах иммунологически обусловленного повреждения тканей на фоне РА, а следовательно в прогрессировании заболевания. В качестве RF могут выступать криоглобулины типов 2 и 3 (антитела, преципитируемые при охлаждении образцов крови), которые представляют собой IgM против поликлональных IgG. RF может также быть представлен некоторыми изотипами IgA, IgG, IgE, IgD, однако как правило, в форме IgM. В комбинации с другими методами, а также с симптомами заболевания, определение RF является наиболее часто используемым методом диагностики РА и прогнозирования его дальнейшего течения. Указывает на наличие активного синовита, интенсивного повреждения сустава и ассоциируется со снижением функционального статуса, радиографической эрозией, экстрасуставными проявлениями РА, ухудшением прогноза	Недостаточно селективный маркер, поскольку присутствие RF в сыворотке может ассоциироваться с иными аутоиммунными заболеваниями помимо РА (СКВ, синдром Шегрена, интерстициальный фиброз легкого и др.) , а также на фоне инфекций, вызванных вирусом Эпштейн-Барра, парвовирусами, гепатовирусами типа В, на фоне лейкемии, хронической печеночной недостаточности, сифилиса, туберкулеза, саркоидоза и др., а также у 5-10% здоровых лиц, у 10-20% пожилых лиц в возрасте старше 65 лет.
Аутоантитела к цитруллин-содержащим белкам (АЦЦ³⁰)	Нет	Цитруллин - обычный метаболит, представленный повсеместно в организме, он является нестандартной аминокислотой, так как не может быть интегрирован в белок в процессе его синтеза. Цитруллин-содержащие белки могут образовываться только в ходе посттрансляционной модификации аргининовых остатков - реакции, катализируемой пептидил-аргининдеиминазой (цитруллинирование) Цитруллинирование - это процесс, в котором формируются цитруллинсодержащие белки. К цитруллинированным антигенам синовиальных тканей относят: цитруллинированный виментин, цитруллинированный филаггрин, цитруллинированные и цепи фибрина, цитруллинированные пептиды, входящие в состав коллагенов І и ІІ типа	Относительно специфичный метод
Анализ синовиальной жидкости (в случае поражения крупных суставов, например, коленных)
Объем	<3,5 мл	3,5 мл	Недостаточно специфичный метод
Вязкость	Высокая	Слабая	Недостаточно специфичный метод
Прозрачность и опалесценция	Прозрачная	Непрозрачная (мутная)	Недостаточно специфичный и субъективный метод
Цвет	Бесцветная/желтоватая	Желтая	Недостаточно специфичный и субъективный метод
Общий белок		Увеличивается	Недостаточно специфичный метод
Уровень глюкозы	эквивалентно уровню глюкозы в крови (мг/дл)	А пределах нормы или слабо снижается	Недостаточно специфичный метод
Лейкоциты		5 000-7 000 клеток/мм3	Недостаточно специфичный метод
Полиморфноядерные лейкоциты (гранулоциты), или нейтрофильные гранулоциты	<25%	>50-70%	Недостаточно специфичный метод
Окраска по Грамму	Негативная	Негативная	Недостаточно специфичный метод