Диагностика ревматоидного артрита

Постановка диагноза «ревматоидный артрит» базируется на основе результатов клинического (физикального) осмотра пациентов, изучения истории болезни, радиологических и лабораторных (серологических) тестов, а также на исключении других заболеваний (дифференциальной диагностики), наблюдении клинической картины (симптомов) и оценке ответа на проводимое лечение (BopeE.T., 2011) (Ebringer A., 2012) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010) (Hochberg M.C., Rheumatoid arthritis, 2009) (Hochberg M.C., Rheumatology, 2011) (Greene R.J., Harris N.D., 2008).

Согласно классификационным критериям American College of Rheumatology (ACR) 1988, упоминавшимся выше, для диагностики ревматоидного артрита требуется наличие как минимум первых 4 из 7 признаков/симптомов, сохраняющихся у пациентов в течение не менее 6 недель:

утренняя скованность в области суставов, сохраняющаяся в течение 1 ч;
припухлость мягких тканей или выпот (но не костные разрастания), определяемые врачом, в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов;
припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов;
одновременное вовлечение одноименных суставных областей с обеих сторон (симметрично) из выше перечисленных.

В реальной клинической практике для диагностики ревматоидного артрита применимы следующие критерии:

припухлость 2 или более суставов;
утренняя скованность сохраняющаяся в течение 1 ч;
выявление в сыворотке крови пациентов RF-фактора или аутоантител против ЦЦП (АЦЦП).

Негативные результаты определения аутоантител не исключают диагноз «ревматоидный артрит».

Физикальное обследование
Физикальный осмотр пациентов с артритами включает стандартизированные методы оценки припухлости суставов, болезненности при пальпации и ограничение их двигательной активности, а также общий медицинский осмотр (Таблица 18).

Таблица 18. Основные компоненты физикального осмотра пациентов (объективная оценка) (Dziedzic K., Hammond A., 2010)

Компонент	Описание	Комментарии
Общая оценка	Способность к самостоятельному перемещению, необходимость в посторонней помощи, характеристики двигательной активности (например, походки), оценка осанки, позы, зрительного контакта и др.	Как правило, изменения перечисленных параметров отмечается уже на ранних этапах РА с активным течением (ранний РА), а также при повреждении суставов у пациентов с длительным заболеванием
Оценка суставов	Припухлость и/или эритема, прежде всего, метакарпальных, фалангеальных суставов кистей рук, а также суставов ног, наличие подвывихов и прочее
Пальпация	Определяется наличие признаков активного или неактивного синовита, болезненности при пальпации небольших периферических суставов, прежде всего рук, а также любым других суставов при наличии симптомов	Используется общепринятая (международная) шкала оценки активности заболевания DAS28²³
Мышечная и суставная стабильность	Функциональный мышечный статус (спастичность, слабость), например, оценивается по способности пациента удерживать в руках, связку ключей, а также по силе захвата. Отдельные мышцы или группы мышц оцениваются в зависимости от наличия соответствующих функциональных изменений. Нестабильность сустава оценивается с использованием специальных тестов по принципу сравнения здорового и больного суставов	За рубежом стандартным инструментом измерения силы сжатия кисти является гидравлический Jamar-динамометр
Мобильность	Характеристика походки (ходьбы) и покоя
Функциональный статус пациента (уровень нарушения жизнедеятельности)	Нарушение жизнедеятельности - возникающие в результате «повреждения» ограничение или утрата возможности осуществлять повседневную деятельность в пределах, считающихся нормальными для человеческого организма. Для пациентов с артритами это - возникновение определенных трудностей или невозможности выполнения таких действий в повседневной жизни, как ходьба, одевание и уход за собой, прием пищи, соблюдение гигиены и осуществление других видов деятельности.	Используется опросник оценки здоровья, или HealthAssessmentQuestionnaire (HAQ)²⁴ для самооценки больным РА основных функциональных нарушений
Болевой синдром (интенсивность боли)	Боль – важный симптом всех ревматических заболеваний. Для объективной оценки боли при РА используются различные валидированные опросники, цифровые или оценочные шкалы, в частности McGill Pain Questionnaire, Rheumatoid Arthritis Pain Scale (RAPS), ЦОШ, ВАШ и др.	Цифровая оценочная шкала (ЦОШ)²⁵ в ревматологии практически не применяется, поскольку недостаточно точна для оценки боли при суставном синдроме, особенно при динамическом наблюдении для суждения об эффективности проводимой терапии. Наиболее часто в ревматологической практике используют ВАШ²⁶. Кроме ВАШ боли в опросник вошли ВАШ слабости и ВАШ общего состояния пациента
Переносимость физических нагрузок	Оценка толерантности к физическим нагрузкам проводится с использованием специальных тестов, в частности по шкале Борга (Borg scale)	У большинства пациентов переносимость физических нагрузок снижается