Диагностические критерии пирофосфатной артропатии (псевдоподагры)

Диагностические критерии ПФА суммаризированы в Таблице 30 ниже.

Таблица 30. Диагностические критерии пирофосфатной (кристаллической) артропатии (артрита)⁶⁸(Firestein G.S., 2008)

Являясь микрокристаллическим артритом, ПФА, тем не менее, по патогенезу ближе к другим кальцифицирующим болезням, чем к подагре. Показана общность ингибиторов/промоутеров кальцификации и генетических детерминант многих кальцифицирующих болезней, в том числе артритов, связанных с кристаллами кальция (пирофосфатами и основными кристаллами кальция), кальцификации при атеросклерозе (как в области интимы, так и в области медии) (Барскова В.Г., 2010).

ПФА, или собственно псевдоподагра, характеризуется внезапным и приступообразным течением артрита, напоминающего острый подагрический артрит. Острые синовиты, связанные с отложением кристаллов пирофосфата кальция, по мнению экспертов, - одна из частых причин острых моноартритов у пожилых (Барскова В.Г., 2010).

Для ПФА более характерно развитие моноартрита, хотя описаны случаи олиго- и полиартритических атак «псевдоподагры». Крупные суставы вовлекаются в процесс чаще, чем мелкие. Однако и вовлечение I плюснефалангового сустава - не редкость, что создает определенные трудности при постановке диагноза в случаях, когда невозможно провести микроскопическое исследование синовиальной жидкости. Полагаться на клинические отличия двух болезней сложно, так как острый артрит при ПФА подчас не отличается от подагры. Во время развития артрита может нарушаться общее состояние больного, повышаться температура тела, а атаки могут быть столь же яркими, как и при подагре.

Подобно острому подагрическому артриту артрит при ПФА может быть спровоцирован локальной травмой сустава, хирургическим вмешательством, тяжелыми соматическими заболеваниями (инфарктом миокарда, инсультом). Как и при подагре, приступы могут купироваться самостоятельно.

Особенно затрудняет проведение дифференциального диагноза между подагрой и ПФА отсутствие рентгенологических признаков хондрокальциноза. При кристалл-верифицированном диагнозе ПФА хондрокальциноз выявляется лишь в 29–93% случаев. В связи с этим первые диагностические исследования, которые следует незамедлительно провести при появлении подозрений на ПФА, – диагностическая пункция суставов и исследование синовиальной жидкости методом световой или поляризационной микроскопии (Ильиных Е.В., 2011).

Псевдоостеоартроз наблюдается почти у половины пациентов с ПФА и по клиническим проявлениям очень близок к остеоартрозу (ОА). Между тем, имеются некоторые различия между ОА и ПФА, но крайне неотчетливые. В частности, считается, что различия касаются типа пораженных суставов и выраженности воспалительных реакций. Во-первых, при псевдоартрозе, в отличие от первичного ОА, могут поражаться суставы, не подвергающиеся нагрузке: плечевые, локтевые, лучезапястные. И для ОА, и для ПФА типично поражение, например, коленного сустава, при этом при ПФА отмечены крайне высокая «заинтересованность» пателофеморального компонента и большая выраженность воспаления, в том числе и сочетание с острыми атаками по типу острых подагрических артритов. И ОА, и ПФА чаще развиваются у пожилых пациентов, что осложняет выделение каких-то принципиальных клинических отличий.

Псевдоревматоидный артрит - редкая форма ПФА, отмечающаяся примерно у 5% пациентов, хотя не исключено, что многим больным с ПФА ставят диагноз ревматоидного артрита в связи с симметричным поражением мелких суставов кистей, жалобами на утреннюю скованность и припухлость суставов, эрозиями, выявляемыми при рентгенологическом исследовании кистей. Предполагается, что пожилой возраст на момент начала заболевания, отсутствие RF-фактора и наличие хондрокальциноза помогают дифференциальной диагностике. Однако это только предположения, так как хондрокальциноз может наблюдаться и у пациентов с РА, а RF-фактор может выявляться у пожилого человека как с ПФА, так и вообще без патологии суставов, что существенно усложняет диагностику.

Псевдонейропатическая форма ПФА встречается у 5% больных, чаще поражаются коленные суставы. Это тяжелая деструктивная артропатия. В отличие от истинной нейропатической формы поражения суставов и костей, описанной Шарко при сахарном диабете, при ПФА отсутствуют явные неврологические расстройства (Барскова В.Г., 2010).

Важным принципиальным отличием ПФА от подагры, для которой доказана эффективность множества лекарственных средств в отношении формирования кристаллов моноурата натрия, является то, что терапия, сдерживающая формирование и/или «растворяющая» кристаллы ПФК, не разработана. В связи с этим обстоятельством основная цель лечения больных ПФА – коррекция симптомов заболевания. При этом выбор оптимальной схемы лечения должен быть строго индивидуальным, учитывать, помимо характера течения заболевания, наличие сопутствующей патологии, возраст пациента.

Список лекарственных средств, используемых при ПФА, достаточно широк – НПВС, колхицин, низкие дозы ГКС и адренокортикотропного гормона, гидроксихлорохин, метотрексат, биологические агенты (ингибиторы IL-1). Рекомендации по терапии для каждого варианта течения ПФА существенно различаются: одни препараты предпочтительнее использовать для купирования и профилактики острых приступов болезни, другие – для терапиихронического ПФА.

В какой-то степени исключение составляют НПВС, использование которых может быть целесообразным при всех трех клинических формах ПФА. Наиболее сложным представляется подбор адекватной анальгетической и противовоспалительной терапии при хроническом псевдоподагрическом артрите. Так, противоречивыми остаются данные о возможности применения в отношении пациентов с ПФА метотрексата, не во всех случаях удается достичь хорошего эффекта и при назначении гидроксихлорохина. Для устранения боли и воспаления у пациентов с ПФА широко применяются НПВС, которые могут быть эффективны при основных клинических формах заболевания. В целом же рекомендации по применению НПВС у больных ПФА для профилактики и купирования приступов артрита совпадают с таковыми для пациентов с подагрой(Елисеев М.С., Владимиров С.А., 2011).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: