Бактериальные (септические) артриты

Бактериальный, или септический, артрит (БА) - быстропрогрессирующее, нередко деструктивное поражение суставов, обусловленное непосредственной инвазией синовиальной оболочки гноеродными микроорганизмами. Разновидностью бактериальных (септических) артритов является инфекция протезированного сустава (ИПС) - бактериальная колонизация одной или нескольких структур, к которым относятся: области соединения кости с цементом, оболочка и полость искусственного сустава, остатки синовиальной оболочки, окружающие сустав мягкие ткани (Белов Б.С., 2010).

БА и ИПС встречаются во всех регионах мира и в различных климатогеографических зонах. Они являются причиной 0,2—0,7% всех госпитализаций в течение года. Наиболее часто поражаются дети и лица старших возрастных групп. В целом ежегодная частота БА составляет 2-10 случаев на 100 000. населения, а среди больных ревматоидным артритом (РА) и реципиентов суставных протезов эти значения достигают 30-40 и 40-68 на 100 000 человек соответственно. Половой диморфизм четко не прослеживается (Белов Б.С., 2010).

В норме синовиальные соединения (суставы) чрезвычайно резистентны к бактериальным инфекциям по причине системных и локальных ответов «хозяина» к бактериальным агентам. В то же время при наличии «благоприятных» условий (Таблица 31) бактерии, циркулирующие в кровеносном русле, могут достигать синовиальные оболочки и приводить к развититю септического воспаления. При этом наиболее часто инфицируются крупные суставы в сравнении с небольшими суставами.

Таблица 31. Факторы риска развития бактериальных (септических) артритов (Firestein G.S., 2008)

Возраст >80 лет

Сахарный диабет (Diabetes mellitus)

Протезированные коленный или тазобедренный суставы

Недавние операции по протезированию суставов

Кожные инфекции

Предшествующий септический артрит

Recent intra-articular injection

СПИД (ВИЧ)

Зависимость от внутривенных наркотиков

Терминальные стадии ХПН и/или гемодиализ

Прогрессирующие заболевания печени

Гемофилия

Серповидноклеточная анемия

Злокачественные онкологические заболевания

Гипогаммаглобулинемия (инфекцииo Mycoplasma)

Низкий экономический статус с высоким уровнем коморбидности

Основные пути инфицирования суставов проиллюстрированы на рисунке 23.

Пути бактериального инцифицирования суставов. Бактериальный (септический) артрит

Рисунок 23. Основные пути бактериального инфицирования суставов (адаптировано из (Weisman M.H., 2010))

Острые бактериальные инфекции суставов протекают, как правило, по типу моноартрита. Полиартикулярные артриты с поражением более 1 сустава регистрируются менее чем в 20% (10-19%) случаев в популяции взрослых пациентов с негонококковыми артритами и у 5-8% детей. В рамках одного проспективного исследования, проводившегося в Нидерландах, было показано, что септическое воспаление коленного сустава отмечается почти в 55% случаев, голеностопного сустава – в 10%, лучезапястного сустава – в 9%, плечевого сустава – в 7%, тазобедренного сустава – в 5%, локтевого сустава – в 5%, грудино-ключичного сустава () – в 5%, крестцово-подвздошного сочленения – в 2%, а суставов стопы – в 2% случаев.

Частота развития септического артрита в общей популяции пациентов варьирует от 2 до 5 случаев на 100 000 человек в год, заболеваемость в детской популяции составляет в среднем 5,5-12 случаев на 100 000 детей в год, среди пациентов с РА – 28-38 случаев на 100 000 пациентов, а в группе пациентов с протезированными суставами – 40-68 случаев на 100 000 пациентов/год. Монартрит протезированных суставов у пожилых мужчин, вероятно, ассоциируется с инфекцией, вызываемой Staphylococcus, в то время как мигрирующий артрит у сексуально активных женщин с кожными повреждениями, вероятно, обусловлен диссеминированием гонококковой инфекции, индуцируемой Neisseriagonorrhoeae(Firestein G.S., 2008).

Бактериальные инфекции суставов обычно хорошо поддаются соответствующей терапии, однако заболеваемость (морбидность) и смертность среди пациентов с БА существенно возрастают среди пациентов с РА, пациентов с протезированными суставами, пожилых лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Таблица 27)(Firestein G.S., 2008)(Fauci A.S., Langford C.A., 2010).

Теоретически все известные бактерии могут вызвать БА (Таблица 32). Однако на протяжении последних 40 лет наиболее распространенным этиологическим агентом БА остается Staphylococcus aureus, являющийся причиной 80% случаев инфекций суставов у больных РА и сахарным диабетом. Данный патоген также выделяют наиболее часто (70-80%) при инфекционном коксите и полиартикулярных вариантах БА, при этом прослеживается четкая тенденция к нарастанию метициллин-резистентных штаммов возбудителя (MRSA). Вероятность наличия MRSA как причины БА существенно повышается у лиц, недавно выписавшихся из стационара, проживающих в домах престарелых, «внутривенных» наркоманов, при наличии кожных язв и длительно стоящих катетеров центральных вен и т. д. (Белов Б.С., 2010).

Таблица 32. Микроорганизмы, ответственные за развитие инфекций суставов в популяциях взрослых пациентов и детей (Atkins BL, Bowler IC, 1998)

	Дети			Взрослые
	Дети в возрасте 5 лет	Дети в возрасте >5 лет	Новорожденные	Пациенты после ортопедических операций
Наиболее частые возбудители
Staphylococcus aureus	S. aureus	S. aureus	S. aureus	Коагулаза-негативные стафилококки
Streptococcus pneumoniae	Haemophilus influenzae	Стрептококки группы А	Стрептококки группы В	S. aureus
гемолитический стрептококк (в основном групп LancefieldA, G, и B)	Стрептококки группы А		Enterobacteriaceae
Neisseriagonorrhoeae (гонококки) (у взрослых и сексуально активных подростков)	S. pneumoniae
Enterobacteriaceae (в возрасте >60 лет или при наличии предрасполагающих факторов)
Salmonella
Редкие возбудители
Pseudomonas	Salmonella		Pseudomonas	Corynebacterium
Mycobacterium tuberculosis	H. influenzae		H. influenzae	Энтерококки и стрептококки
H. influenzae	N. meningitidis	N. meningitidis	N. gonorrhoeae	Pseudomonas aeruginosa
Neisseria meningitidis	N. gonorrhoeae	N. gonorrhoeae		Enterobacteriaceae
Pasteurella	Kingella kingae	Kingella kingae		Propionibacterium
Anaerobes	M. tuberculosis	M. tuberculosis		Прочие анаэробы
Mycoplasma/Ureaplasma	B. burgdorferi	B. burgdorferi		Candida
Грибы (Sporothrix, диморфные грибы, Cryptococcus)				M. tuberculosis
Borrelia burgdorferi

На втором месте по частоте выделения у больных БА находятся стрептококки (главным образом, ?-гемолитический стрептококк группы А), которые большей частью ассоциируются с фоновыми аутоиммунными заболеваниями, хронической инфекцией кожи и предшествующей травмой(Белов Б.С., 2010).

Пневмококк в качестве возбудителя БА фигурирует в основном у больных хроническим алкоголизмом и/или циррозом печени, но в целом его встречаемость в последние годы существенно снизилась. Стрептококки других групп (B, G, C и F - в порядке убывания) выделяются при БА у больных с иммунной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, а также инфекционной патологией пищеварительного и урогенитального тракта.

Грамотрицательные палочки как причина БА выявляются у больных с иммунодефицитом, лиц с наркотической зависимостью, применяющих наркотики внутривенно, а также пожилых пациентов. Анаэробы в качестве возбудителей БА чаще фигурируют у больных сахарным диабетом, глубокими инфекциями мягких тканей и реципиентов суставных протезов. Ведущие этиологические агенты БА у детей — Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes. Роль Haemophilus influenzae, ранее встречавшейся достаточно часто при БА у детей, в последние годы значительно уменьшилась в связи с широким внедрением специфической вакцины. В то же время ряд исследователей отмечают рост встречаемости при БА грамотрицательной палочки Kingellakingae(грам-негативная аэробная коккобацилла), являющейся нормальным обитателем ротовой полости у детей младше 2 лет (Белов Б.С., 2010).

Среди возбудителей ИПС преобладают стафилококки (в первую очередь коагулаза-негативные), стрептококки, грамотрицательные аэробы и анаэробы. Ранние формы инфекций суставного протеза (до 3 мес после имплантации) вызываются преимущественно эпидермальными стафилококками и развиваются вследствие послеоперационной контаминации или контактного распространения из инфицированной кожи, подкожных тканей, мышц или послеоперационной гематомы. Поздние формы возникают при инфицировании другими микробами, обусловлены гематогенным путем диссеминации (Белов Б.С., 2010).

Основные аспекты дифференциальной диагностики септических артритов представлены далее ниже (Таблица 33).

Таблица 33. Принципы дифференциальной диагностики бактериальных (септических) артритов (Fauci A.S., Langford C.A., 2010)

Форма течения артрита	ОСТРЫЙ МОНОАРТИКУЛЯРНЫЙ АРТРИТ	ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОАРТИКУЛЯРНЫЙ АРТРИТ	ПОЛИАРТИКУЛЯРНЫЙ АРТРИТ
Тип артрита	Staphylococcusaureus Streptococcuspneumoniae ?-гемолитический стрептококк Грам-негативные палочки Neisseriagonorrhoeae Виды Candida Кристалл-индуцированные артриты Переломы Гемоартроз Чужеродные тела (протез) Остеоартрит Ишемический некроз Моноартикулярный РА	Mycobacterium tuberculosis Нетуберкулезные Мycobacterium Borrelia burgdorferi Treponema pallidum Виды Candida Sporothrix schenckii(диморфный гриб, вызывающий споротрихоз) Coccidioides immitis(гриб, вызывающий коккцидиомикоз) Blastomyces dermatitidis Виды грибов Aspergillus Cryptococcus neoformans Виды Nocardia Виды Brucella Аваскулярный некроз головки бедренной кости, или Болезнь Легга-Кальве-Пертеса(Legg-Calve-Perthes disease) Остеоартрит	Neisseriameningitidis Neisseriagonorrhoeae Негонококковые бактериальные артриты Бактериальный эндокардит Виды Candida Болезнь Понсе (туберкулезный ревматизм) Гепатит типа В ParvovirusB19 СПИД (ВИЧ) Инфекции, вызываемые Т-лимфотропным вирусом человека типа I Вирус краснухи (Rubella) Артропонозные инфекции (Arbovirus) Серповидно-клеточная анемия Реактивный артрит Сывороточная болезнь Острая ревматическая лихорадка Воспалительные заболевания кишечника СКВ Ревматоидный артрит/Болезнь Стилла Другие васкулиты Саркоидоз