Проявления ревматоидного артрита

Основные экстрасуставные проявления РА перечислены далее ниже (Таблица 17).

Таблица 17. Экстрасуставные проявления ревматоидного артрита (Firestein G.S., 2008) (Hochberg M.C., Rheumatology, 2011) (Hochberg M.C., Rheumatoid arthritis, 2009)

Тип проявления	Частота возникновения	Характеристика
Ревматоидные (кожные) узелки, или некротизированная (пролиферативная) гранулема (Рисунок 10)	23-30% пациентов	Локальная припухлость, или тканевые узелки (вздутия), устойчивые к прикосновению подобно незрелым фруктовым плодам. Располагаются на околосуставных структурах, на поверхности мышц-разгибателей или в других сайтах, подвергающихся механическому давлению. Могут образовываться самостоятельно, например в плевре или в мягких мозговых оболочках. Наиболее часто образуются в области локтевого отростка, локтевой кости, ахиллесова сухожилия, затылка. Варьируют по размерам и плотности. Редко ассоциируются с какими-либо соматическими симптомами
Ревматоидный васкулит (Рисунок 11)	<5%	Обусловлен патологическими воспалительными изменениями стенок кровеносных сосудов среднего и малого диаметра. Проявляется в виде артериита в конечностях (в том числе с кровоизлияниями у основания ногтей, инфарктом ногтевых валиков и гангреной), кожных изъязвлений (в т.ч. гангренозная пиодермия), периферической нейропатией (множественный мононеврит), артериитов внутренних органов (сердца, легких, почек, кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, тестикул), геморрагической (осязаемой) пурпуры (сыпи)
Легочные проявления: Заболевания плевры (плеврит) (у 20% пациентов) Интерстициальный фиброз Узелковая болезнь легких (фиброзные узелки (пневмокониоз), или синдром Каплана) Бронхиолит с пневмонией Артериит легких Легочная гипертензия (у 30%) Заболевания малых дыхательных путей (у 50%)	от 50 до 73% пациентов (по данным аутопсии)	Фиброзные изменения в легких могут являются осложнением РА, а также развиваться в ответ на терапию метотрексатом и лефлуномидом
Сердечные проявления: Атеросклероз коронарных артерий Перикардит Миокардит Воспаление эндокарда Дефекты проводимости в миокарде (аритмии) Гранулематозный аортит Заболевания клапанов сердца	до 50-70% (по данным аутопсии)	Фиброзные изменения в сердце могут являются осложнением РА, а также развиваться как нежелательные явления фармакотерапии. У пациентов с РА повышается риск инфаркта миокарда (сердечных атак)
Почечные проявления: Амилоидоз Артериит почек Фокальный некротизирующий гломерулонефрит	~17%	Фиброзные изменения в сердце могут являются осложнением РА, а также развиваться как нежелательные явления фармакотерапии (пеницилламином и препаратами золота, а также НПВС)
Гематологические проявления: Анемия Аутоиммунная гемолитическая анемия Тромбоцитоз Нейтропения Лейкопения Эозинофилия Лимфаденопатия	Анемия – у 27% пациентов Лимфаденопатия – у 19-96%	Гематологические нарушения являются осложнением РА, а также могут развиваться как нежелательные явления фармакотерапии
Проявления со стороны печени: Гепатит Портальная гипертензия Портальный фиброз Кровотечения Небольшая жировая дистрофия		Гепатит развивается в следствие иммунообусловленного разрушения гепатоцитов и как правило асимптоматически. Печеночные нарушения являются осложнением РА, а также могут развиваться как нежелательные явления фармакотерапии
Неврологические проявления: Компрессия нервов при синовиальной пролиферации Васкулиты Сенсорные и сенсомоторные нейропатии Боли и подвывихи позвонков в шейном отделе	Нет данных
Мышечные проявления: Узелковый миозит Мышечная слабость(компенсаторно в ответ на боль) Атрофия мышечных волокон Хроническая миопатия Активный миозит и мышечный некроз Периферическая нейромиопатия	Нет данных	Мышечные нарушения являются осложнением РА, а также могут развиваться как нежелательные явления фармакотерапии (гидроксихлорохин, пеницилламин, глюкокортикостероиды (атрофия))
Костные проявления	Нет данных	Локальный остеопороз и остеопения являются следствием продукции (локальной) цитокинов. Остеопороз может развиваться на фоне терапии глюкокортикостероидами
Офтальмологические проявления (Рисунок 12)	у 15-25% пациентов	Кератоконъюнктивит Эписклерит Некротический узелковый склерит как результат артериита (с развитием склеромаляции слепоты) Васкулит сетчатки (с высоким риском катаракты) Язвенный кератит
Инфекции	Частота инфекций увеличивается пропорционально приему глюкокортикостероидов, биологических агентов и иммуносупрессоров	Реактивация туберкулеза Реактивация гистоплазмоза Легочные инфекции Кожный сепсис Пиартроз Лейкопения, прием иммуносупрессоров, наличие экстрасуставных проявлений РА, а также сопутствующих сахарного диабета, алкоголизма, хронических заболеваний легких потенцируют риск вторичных, или оппортунистических, (серьезных) инфекций
Онкологические заболевания	Увеличение риска развития онкологических заболеваний	Увеличение риска развития болезни Ходжкина и неходжкинской лимфомы у некоторых пациентов. Интерстициальный фиброз является фактором риска легочной карциномы
Синдром Фелти	у <1% пациентов Наиболее часто встречается среди пациентов в возрасте 50-70 лет (чаще среди женщин и в европейской популяции) с продолжительностью РА от 10 до 15 лет	Характеризуется триадой: спленомегалией, лейкопенией (нейтропенией) и РА. Нейтропения ассоциируется с повышением риска вторичных инфекций
Синдром Шегрена (вторичный)	Нет данных	Существует корреляция между повышением активности РА и снижением секреции слюнных желез. Сухость во рту отмечается примерно у 50% пациентов с РА. Вторичный синдром Шегрена ассоциируется с замедление тока слюны, жжением во рту, оральным кандидозом, сложностями с протезированием зубов, развитием кариеса

Ревматоидные кожные узелки, как проявление артрита

Рисунок 10. Экстрасуставные проявления ревматоидного артрита: ревматоидные (кожные) узелки (Hochberg M.C., Rheumatoid arthritis, 2009)

Ревматоидный васкулит

Рисунок 11. Экстрасуставные проявления ревматоидного артрита: ревматоидный васкулит (St. Clair E.W., 2004) (Hochberg M.C., Rheumatology, 2011)

Эписклерит и склеромаляция

Рисунок 12. Экстрасуставные проявления ревматоидного артрита: эписклерит (А) и склеромаляция (В) (Firestein G.S., 2008)

Данные клинических и эпидемиологических исследований, а также клиническая практика показывают, что в случае пациентов с РА существует существенные сложности в прослеживании изменений основных паттернов заболевания, их динамики во времени. Наиболее оптимистично настроенные исследователи отмечают, что клинические проявления РА, а также степень нетрудоспособности уменьшаются в условиях адекватной терапии. в то же время эпидемиологические исследования показывают, что течение РА не изменяется, однако как можно более ранняя и эффективная терапия может минимизировать заболеваемость и смертность в популяции пациентов с РА.

В настоящее время существуют валидированные критерии оценки клинической ремиссии РА, дефиниции которых варьируют в широких пределах и позволяют с определенной точностью проводить диагностику даже при отсутствииклинических и радиологических признаков заболевания, а также при его слабой активности или ее отсутствии после курса терапии.

В настоящее время известно, что при условии точной постановки диагноза продолжительности жизни пациентов с РА значительно меньше в сравнении с пациентами контрольных групп. Так, в одном проспективном исследовании с участием 208 пациентов с РА и периодом последующего наблюдения в течение 25 лет продолжительность жизни пациентов у мужчин снижалась в среднем на 7 лет, а у женщин – на 3 года. Инфекции, заболевания почек, о стороны дыхательной системы существенно повышают уровень смертности, однако в конечном итоге первичными «убийцами» пациентов с РА являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и периферический атеросклероз.

В рамках эпидемиологических исследований было показано, что инфекции, желудочно-кишечные геморрагии (наиболее типичные осложнения терапии НПВС), а также частота сердечно-сосудистых заболеваний существенно увеличивается среди пациентов с РА. Согласно данным Norfolk Arthritis Register, полученным из клинической практики, пациенты с серопозитивным РА умирают в течение первых 7 лет после возникновения заболевания как правило по причине сердечно-сосудистых заболеваний. Причем увеличение случаев сердечно-сосудистых событий в популяции этих пациентов не зависит от традиционных факторов риска, то есть пола, возраста, курения, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, систолического АД и ИМТ (Firestein G.S., 2008).

Помимо сердечно-сосудистых причин смерти пациентов с РА суставные и экстрасуставные осложнения РА и нежелательные явления терапии могут становится важными предикторами повышения смертности. Причем существует прямая взаимосвязь между вероятностью смерти и тяжестью этих проявлений заболевания. Так, потенциально морбидными суставными осложнениями РА являются различные формы подвывихов шейных (атлантоаксиальных) позвонков, синовит перстнечерпаловидного сустава гортани и сепсис с вовлечением суставов. Экстрасуставные проявления, ассоциирующиеся со смертностью при РА, включают синдром Фелти, синдром Шегрена, легочные осложнения и диффузные васкулиты.

Более того, как показано в одном из проспективных исследований с участием 805 пациентов, наблюдавшихся в течение 12 лет, увеличение смертности среди пациентов может быть обусловлено с развитием ходжкинской лимфомы, сахарного диабета и инсульта (в зависимости от возраста). В другом исследовании с участием 107 пациентов с экстрасуставными проявлениями РА, наблюдавшихся в течение 8 лет, было установлено, что язвенные поражения кожи, васкулиты, нейропатии и склерит являются не только более частыми в сравнении с пациентами только с суставными проявлениями РА причинами госпитализации, но и смерти.

Таким образом, важным условием предотвращения преждевременной смерти пациентов с РА от внесуставных причин, в том числе сердечно-сосудистых и цереброваскулярных причин может являться своевременное интенсивное (агрессивное) лечение, направленное на контроль воспаления. Так, согласно некоторым данным агрессивное лечение метотрексатом может снижать смертность среди пациентов с РА.

Кроме того, биологические агенты, в частности ингибиторы TNF могут также приводить к повышению их выживаемости, в частности в женской популяции, хотя блокада TNF, по данным других исследований, может усугублять течение сердечных заболеваний и повышать риск смерти среди пациентов с предшествовавшей сердечной недостаточностью (Firestein G.S., 2008).

‹‹ Предыдущая Следующая ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать:

Последние темы в форуме:

Коллекция диссертаций по медицине с отличной статистикой

Анонсы лекций, семинаров

Стимуляционная электронейромиография

Новый подход к диагностике преимущественно сенсорной

Роль полиморфизма гена IL1&amp;#946; в развитии поли

Диагностика и дифференциальная диагностика полиневропатии

Передачи и статьи о лекарствах

Видеоматериалы по анатомии в высоком качестве