Фармакологические методы лечения болей в суставах (фармакотерапия)

• Обезболивающие средства
• Побочные эффекты лекарственных препаратов
• Симптоматические медленнодействующие препараты

Все лекарственные препараты можно разделить по способу применения на топические (местные), пероральные (таблетки, капсулы, порошки, суспензии) и интраартикулярные (вводимые внутрисуставно). В соответствии с целью использования все препараты, применяемые при ОА, разделяются на обезболивающие средства и на симптоматические препараты медленного действия, которые, как предполагается, влияют на замедление прогрессирования процесса.

Обезболивающие средства

Обезболивающие средства (анальгетики). Актуальность эффективного и безопасного обезболивания связана с тем, что наличие хронического болевого синдрома при ОА уменьшает продолжительность жизни больных в среднем на 1 0–12 лет (Nuesch E, 2011). При этом продолжительность жизни пожилых больных с ОА в большей степени зависит от интенсивности боли, чем от наличия сопутствующих заболеваний, которые потенциально представляют угрозу жизни. Риск прогрессирования ОА в равной степени связан как с болевым синдромом, так как и с выраженностью рентгенологических изменений (Dougados M, 2009).

Ацетаминофен (парацетамол) является препаратом первого выбора для борьбы с болевым синдромом и ограничением функции пораженных ОА суставов, особенно в случаях, когда требуется длительная терапия, что представлено во всех современных клинических рекомендациях. Применение препаратов на основе ацетаминофена является более безопасным по сравнению с другими обезболивающими препаратами при ОА, однако ввиду активного метаболизма в печени, следует соблюдать осторожность при использовании его у лиц с заболеванием печени или на фоне злоупотребления алкоголем (Towheed TE, 2006). При выраженном нарушении функции печени использование ацетаминофена противопоказано.

Используемая доза ацетаминофена не должна превышать 4 г в сутки. У пациентов, длительно принимающих препараты ацетаминофена в дозе 3-4 г в сутки, следует регулярно контролировать функцию печени и почек. Ацетаминофен уступает НПВС по выраженности обезболивающего и, особенно, противовоспалительного эффекта, в связи с чем он рекомендуется пациентам с ОА, имеющим слабую или умеренную выраженность болевого синдрома (Shen H S. H., 2006) (Geba GP, 2002).

Ацетаминофен может быть назначен в комбинации с топическими обезболивающими средствами. Следует помнить, что во многих комбинированных препаратах (например, средствах от простуды и гриппа, головной боли) содержится ацетаминофен, дозу которого следует учитывать во избежание передозировки (Stitik T, 2006) (National Prescribing Service (NPS), August 2006 (amended Oct 2006)).  Кроме того, ацетаминофен увеличивает время полувыведения варфарина, в связи с чем у пациентов, принимающих данный антикоагулянт, следует регулярно контролировать показатели свертывающей системы крови (в частности, МНО). 

Препараты для местного применения на основе НПВС и экстракта красного перца (капсаицина) обеспечивают снижение боли на короткий промежуток времени и имеют крайне малое количество побочных эффектов по сравнению с системным использованием анальгетиков. Данные средства наносятся на кожу и при всасывании обеспечивают клинический эффект. LinJ. и соавт. продемонстрировали эффективность местных средств с НПВС (гели, кремы, мази) на болевой синдром при использовании в течение двух недель с последующим угасанием эффекта (Lin J, 2004).

По результатам исследования Stitik Т. и соавт. эффективность топических НПВС может быть достаточной для конкретного пациента, но в целом уступает влиянию системных аналогов на болевой синдром и воспаление (Stitik T, 2006).  В то время как Chou R. с соавт.(Chou R, 2011)доказали аналогичный эффект местных и системных препаратов НПВС у пациентов с ОА коленных суставов. Наиболее изученными являются топические средства на основе ибупрофена и диклофенака. Количество нежелательных эффектов при использовании местных НПВС крайне мало и сводится к развитию кожных реакций в виде сухости, покраснения и зуда (Niethard FU, 2005) (Biswal S, 2006).

Mason L.и соавт. (Mason L, 2004) выявили небольшое, но клинически значимое влияние 0,025% крема на основе экстракта красного перца (капсаицина) на уровень болевого синдрома. Однако эффективность местных средств на основе капсаицина уступает по обезболивающему эффекту топическим нестероидным противовоспалительным препаратам (McCleane G, 2000). Из побочных эффектов были продемонстрированы только кожные реакции гиперчувствительности, а также ощущение дискомфорта из-за раздражения кожи при нанесении средства.

Таким образом, местные препараты, содержащие НПВС или капсаицин, могут использоваться на короткий промежуток времени (сроком до 2 недель) с целью обезболивания. Важно соблюдать правила применения и дозы, предписанные производителем конкретного препарата (The Royal Australian College of General Practitioners, July 2009).

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). НПВС - группа различных по строению лекарственных средств, обеспечивающих одновременно обезболивающий (анальгетический), жаропонижающий (антипиретический) и противовоспалительный эффекты (GolanD., 2012) (Meyer J.S.,Quenzer L.F., 2005).. В настоящее время препараты из группы НПВС относятся к числу самых назначаемых ЛС и, благодаря уникальному сочетанию трех различных фармакологических эффектов, НПВС применяются при самых разнообразных заболеваниях, сопровождающихся болью, повышением температуры и/или воспалением. По данным некоторых исследователей, более 30 млн. человек в мире ежедневно принимают один из препаратов НПВС, причем около четверти всех нежелательных явлений, связанных с лекарственной терапией, обусловлены именно приемом НПВС (Waldman S.D., 2011) (McCleaneGaryJ., 2008) (BuschmannH., 2002).

Фармакологические эффекты НПВС обусловлены подавлением (ингибированием) синтеза простагландинов, которые являются медиаторами (посредниками, участниками) процесса воспаления и боли. Простагландины образуются из арахидоновой кислоты с участием фермента циклооксигеназы (ЦОГ).

Механизм действия НПВС связан с блокированием изоформ циклооксигеназы, ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Взависимости от влияния на те или иные изоформы ЦОГ, все препараты из группы НПВС делятся на следующие группы(GolanD., 2012) (Meyer J.S.,Quenzer L.F., 2005):

• Неселективные, которые блокируют обе изоформы циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) при этом помимо противовоспалительного и обезболивающего эффекта через подавление ЦОГ-1 данные препараты уменьшают количество простагландинов, защищающих слизистую желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в связи с чем могут вызывать образование эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также в меньшей степени пищевода и кишечника. К неселективным НПВС относятся такие препараты как диклофенак, ибупрофен, напроксен, индометацин, амтолметин, кетопрофен, ацеклофенак, кеторолак.
• Частично селективные, блокирующие в большей степени ЦОГ-2, чем ЦОГ-1 (мелоксикам, нимесулид). Данные препараты имеют характеристики, схожие с неселективными НПВС, но влияние на слизистую ЖКТ менее выражено.
• Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) – избирательно блокирующие ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб). За счет отсутствия блокирования ЦОГ-1 данные препараты имеют хороший профиль безопасности для желудочно-кишечного тракта, но могут влиять на свертывающую систему крови и риски сердечно-сосудистой патологии (инфаркт, инсульт).

Назначение системных НПВС при ОА производится с целью обезболивания и противовоспалительного эффекта при наличии умеренного или выраженного болевого синдрома при отсутствии эффекта от немедикаментозных методов, парацетамола и местных препаратов на основе НПВС и капсаицина(The Royal Australian College of General Practitioners, July 2009) (Kidd B, 2007). Эффективность НПВС при ОА описывается большим числом клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов. Во всех современных клинических рекомендациях применение НПВС при ОА различной локализации имеет наивысший уровень доказательств. НПВС должны использоваться только при выраженной боли и максимально короткий период времени в минимально эффективной дозе (Hunter D, Felson D, 2006). По результатам многочисленных клинических исследований различий между отдельными препаратами из группы НПВС по выраженности обезболивающего эффекта не обнаружено.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: