Факторы риска развития подагры. Признаки подагрического артрита

В рамках экспериментальных исследований и клинических наблюдений неоднократно показано, что по существу подагра является следствием генетически детерминированных «ошибок», допускаемых в ходе обмена веществ, поэтому подагру фактически можно отнести к метаболическим заболеваниям. При этом гиперурикемия, то есть повышение уровня мочевой кислоты (в форме ее соли – урата натрия) может быть обусловлена избыточной продукцией мочевой кислоты в ходе обмена пуриновых азотистых оснований (аденина и гуанина), недостаточной ее секреции (выведения) почками или же комбинацией этих двух факторов (Klinenberg JR, 1969).

Основные факторы промотирования гиперурикемии и развития острого подагрического артрита перечислены далее ниже (Таблица 28).

Таблица 28. Факторы, влияющие на интенсивность гиперурикемии и риск развития острого подагрического артрита (Weisman M.H., 2010)

Примечание – * – помимо собственно пуринов, поступающих с пищей, различные компоненты пищи и продукты их переваривания (метаболизма) могут оказывать прямое влияние на процессы синтеза и выведения (почками) мочевой кислоты (уратов).

В натуральной истории подагры можно выделить три принципиальных стадии:

• Асимптоматическая гиперурикемия
• Эпизоды острого подагрического артрита с «асимптоматическими» интервалами («межприступная подагра»)
• Хронический «тофусный» подагрический артрит.

Асимптоматическая гиперурикемия – состояние, которое сопровождается повышенным уровнем урата в сыворотке крови пациентов, при этом основные клинические проявления подагры, а именно артрит и/или урикозурический нефролитиаз еще не манифестируются. В большинстве случаев пациенты в эту фазу развития заболевания остаются асимптоматичными на всем ее протяжении. С увеличением концентраций урата в крови отмечается отчетливая тенденция к развитию следующей фазы – острой подагры.

Таким образом, продолжительность асимптоматической гиперурикемии напрямую зависит от увеличения уровня уратов и заканчивается ровно с наступлением первой подагрической атаки или уролитиаза. У некоторых пациентов асимптоматическая гиперурикемия может отмечаться на протяжении нескольких или даже десятков лет. Примерно у 10-40% пациентов с гиперурикемией следующая фаза развития подагры может сопровождаться одной или более атаками в виде почечной колики, предшествующей суставным проявлениям заболевания.

Как правило, первые атаки острого подагрического артрита отмечаются у мужчин в возрасте 40-60 лет и у женщин в возрасте после 60 лет (менопауза). Более ранее наступление острого подагрического артрита, в частности в возрасте до 25 лет может указывать на наличие нетипичной формы заболевания, в том числе обусловленной специфическими энзиматическими дефектами продукции пуринов, наследственные заболевания почек или прием циклоспорина.

Первые атаки подагрического артрита у 85-90% протекают по типу острого несимметричного моноартикулярного артрита с воспалительным (асептическим) поражением первого плюснефалангового сустава одной из стоп, что являет критическим признаком подагры, обязательно учитываемым в ходе дифференциальной диагностики артритов  (Рисунок 17). Как правило, подобная симптоматическая картина сохраняется на протяжении длительного времени у 90% пациентов с «межприступной подагрой» (Firestein G.S., 2008) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010)(Weisman M.H., 2010).

Рисунок 17. Суставы, типично поражаемые при подагре (Roddy E., 2011)

Среди других поражаемых суставов, обычно нижних конечностей, описаны суставы плюсны, голеностопные и коленные. В более позднем периоде, при отсутствии систематического лечения, могут поражаться локтевые и мелкие суставы кистей. Для всех перечисленных суставов характерна описанная быстрота как нарастания симптоматики артрита, субъективной и объективной, так и обратного развития. Но по мере течения болезни артрит приобретает более затяжной характер, постепенно с каждой новой атакой формируется полиартикулярный ха­рактер поражения и более продолжительное течение суставного синдрома.

Острый подагрический артрит начинается внезапно с резких, до обездвиженности, мучительных болей, как правило, в одном суставе, которые нарастают в течение нескольких часов. Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы; длительность атаки поначалу варьирует от 1 до 10 дней. Наряду с болями, быстро появляется припухлость пораженного сустава с гиперемией кожных покровов над ним (Рисунок 18).Признаки воспаления сустава сопровождаются поражением околосуставных тканей и даже целлюлитом, с чем связано шелушение кожи после обратного развития воспаления (Селицкая О.В., Борисенко Н.А., 2009)

Рисунок 18. Суставы, типично поражаемые при остром подагрическом артрите: поражение первого плюснефалангового сустава одной из стоп (А и В (с шелушением кожи)) или локтевого сустава (С) (Terkeltaub R., 2012)

Провокационные факторы острого подагрического артрита:

• прием алкоголя и переедание;
• обострение сопутствующих заболеваний;
• травма, переохлаждение;
• хирургические процедуры;
• лучевая терапия или интенсивная химиотерапия (вследствие распада опухоли);
• лекарственные препараты (чаще всего диуретики)(Барскова В. Г., 2009).

Для диагностики подагрического артрита в 1975 г. Американской ассоциацией ревматологов были рекомендованы критерии, которые в дальнейшем легли в основу классификационных критериев подагры, одобренных ВОЗ в 2002 г.

Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

Наличие 6 из 12 нижеперечисленных признаков:

• более одной атаки острого артрита в анамнезе;
• воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни;
• моноартрит;
• гиперемия кожи над пораженным суставом;
• припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;
• одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;
• одностороннее поражение суставов стопы;
• подозрение на тофусы;
• гиперурикемия;
• асимметричный отек суставов;
• субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография);
• отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

При подагре длительное время могут наблюдаться межприступные периоды, когда пациента ничего не беспокоит. Тем не менее, при отсутствии лечения повторный приступ у большинства пациентов (60-80%) обычно развивается в течение первого года с последующим (для нелеченных больных) сокращением продолжительности бессимптомного периода с учащением и удлинением приступов артрита, вовлечением в процесс «новых» суставов (Барскова В. Г., 2009).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: