Диагностика

Диагностика ОА основывается на истории заболевания, объективном исследовании с выявлением клинических симптомов и результатах дополнительных лабораторно-инструментальных методов.

Физикальное обследование

Типичные клинические симптомы

Боль механического ритма (при движениях в суставе), усиливающаяся к концу дня и уменьшающаяся в покое. Сохраняющаяся боль в покое и ночные боли имеют место при выраженном ОА.

Скованность в суставах умеренно выраженная и недлительная (до 30 минут), чаще всего возникающая после длительного отдыха, например, в утренние часы. При этом продолжительность скованности является важным критерием оценки, так как длительная скованность (в течение часа и более) характерна для другого заболевания суставов – ревматоидного артрита, который является сугубо воспалительным процессом.

Нарушение функции пораженного сустава. Например, при ОА коленных и тазобедренных суставов может наблюдаться нарушение походки и снижение скорости ходьбы, уменьшение объема движений в суставе, невозможность полностью согнуть и/или разогнуть ногу. При ОА мелких суставов кистей прежде всего страдает мелкая моторика и может изменяться почерк, а в дальнейшем ограничиваются более простые движения, ограничивается возможность сжать кисть в кулак.

Объективные симптомы, определяемые при осмотре: крепитация (ощущение треска, хруста, скрипа при движениях в суставе), болезненность при пальпации (ощупывании) сустава, ограничение движений, разрастание костной ткани с деформацией сустава и небольшой отек (выпот).

Дополнительные изменения, связанные с деформацией суставов: фиксированное сгибание (невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе), варусная (О-образная) или, реже – вальгусная (Х-образная) деформация нижних конечностей, образование узлов Гебердена и Бушара на суставах между фалангами пальцев.

Нестабильность сустава и ощущение неустойчивости при ходьбе.
Болезненные «триггерные» точки в области сустава, обусловленные болезненным спазмом мышц.
Волнообразное течение.
Симптомы изменяются по выраженности во времени с периодами ухудшения (обострения) и «светлыми промежутками» (ремиссия).
«Красные флаги».

Существуют симптомы, больше свидетельствующие о другой, серьезной, патологии суставов: сильное местное воспаление, покраснение области сустава, прогрессирующий характер боли вне зависимости от механической нагрузки на сустав. Данные симптомы более характерны для септического (инфекционно-воспалительного) процесса, кристаллических артритов (например, подагры, с отложением кристаллов мочевой кислоты в суставе и острым воспалением) или серьезной патологии костной ткани, которые требуют безотлагательного обращения к врачу. Кроме того, болевой синдром может быть связан с повреждением и нарушением целостности связок и мениска, а также воспалением суставной сумки (бурситом).

Инструментальные методы

Рентгенография пораженных суставов проводится для подтверждения диагноза ОА, а также исключения другой патологии сустава и внесуставных причин имеющихся симптомов.

Рентгенография является «золотым стандартом» для оценки структуры сустава и классификация по степени поражения учитывает характеристику межсуставной щели, наличие остеофитов, субхондрального остеосклероза и субхондральных кист:

остеофиты – краевые костные разрастания, увеличивающие площадь соприкосновения суставных участков костей, изменяющие соответствие формы (конгруэнтность) суставных поверхностей;
сужение суставной щели – неравномерное приближение суставных поверхностей костей друг к другу, максимально выраженное в сегментах, испытывающих более выраженную нагрузку;
субхондральный склероз – уплотнение подлежащей под хрящом костной ткани;
субхондральные кисты – дефекты подлежащей под хрящом костной ткани.

Для определения степени выраженности структурных изменений в суставе при ОА, используется классификация, предложенная Kellgren J. и Lawrence J. (1957) (Kellgren J.H., Lawrence J.S., 1957), с помощью которой оцениваются основные рентгенологические признаки ОА.

Стадии ОА (по Kellgren J. и Lawrence J. (1957) (Kellgren J.H., Lawrence J.S., 1957)):

0 стадия – отсутствие рентгенологических признаков;
I стадия – сомнительные рентгенологические признаки;
II стадия – минимальные изменения (умеренное сужение суставной щели, единичные остеофиты и умеренный субхондральный склероз);
III стадия – умеренные проявления (значимое (>50%) сужение суставной щели, множественные остеофиты, выраженный субхондральный склероз);
IV стадия – выраженные изменения (суставная щель отсутствует, определяются грубые остеофиты и субхондральные кисты).

Направление на рентгенографию суставов при ОА наиболее оправдано при наличии клинических проявлений заболевания (Bedson J, 2007). Следует отметить, что выраженность симптомов и изменений в суставах, выявленных при проведении рентгенографии, не всегда взаимосвязана. Так, у пациентов с ОА коленного сустава, имеющих четкие рентгенологические изменения, характерные для ОА, болевой синдром выявляется с различной частотой – от 15 до 81% (Bedson J, Croft PR, 2008). И, наоборот, при четкой и выраженной клинической картине ОА рентгенологические изменения в коленном суставе могут быть минимальны (Peat G T. E., 2007). Коленный сустав и суставы кисти хорошо доступны осмотру, в связи с чем проведение рентгенографии чаще носит подтверждающий характер. Тазобедренные суставы сложнее оценить при осмотре, поэтому рентгенологическое обследование для постановки диагноза обязательно.

Такие диагностические технологии как магнитно-резонансная томография (МРТ), сонография (ультразвуковое исследование) и сцинтиграфия суставов на сегодняшний день редко используются для диагностики ОА в виду отсутствия четких диагностических критериев для постановки диагноза и проводятся в дополнение к рентгенографии. МРТ является более чувствительным методом выявления изменений в суставе, чем рентгенография.

Контрастирование с помощью технеция позволяет оценить состояние гиалинового хряща и субхондральной кости, в том числе на предмет отека костного мозга. Laberge M.A. и соавт. в исследовании на пациентах с ожирением продемонстрировал ранние негативные изменения в структуре коленного сустава: разрывы мениска, выраженные дефекты в хряще, в то время как на рентгенограммах данных пациентов изменений не было (Laberge MA, 2012). Ультразвуковое исследование позволяет лучше оценить мягкие ткани и межсуставную щель на предмет наличия воспалительной жидкости (выпота), но результаты исследования во многом зависят от опыта проводящего его специалиста.

Лабораторные (биохимические) методы

Лабораторные исследования крови, мочи необходимы для исключения истинно воспалительной патологии суставов, например, ревматоидного артрита, септического артрита, подагры и других кристаллических артритов (Hinton R, 2002) (Hunter D, Felson D, 2006) (Manek N, Lane N, 2000).

При наличии выраженного выпота в полости сустава проводят аспирацию (удаление) воспалительной жидкости с помощью пункции (прокола) сустава. После этого полученную суставную (синовиальную) жидкость отправляют на лабораторное исследование. При ОА полученная суставная жидкость имеет невоспалительный характер в отличие от указанных выше заболеваний суставов (ZhangWD. M., 2010).

В связи с вышесказанным, диагноз ОА должен базироваться, прежде всего, на сочетании клинических проявлений, наличия факторов риска и рентгенологических данных (Рисунок 2). При этом вероятность обнаружить рентгенологические изменения тем выше, чем больше у пациента факторов риска и клинических проявлений (Szebenyi B, 2006).

Диагностика остеоартроза