Сравнительная эффективность и безопасность немедикаментозных (неинвазивных) методов терапии хронических болей в спине

Cherkin D.C и соавт. провели тщательный анализ имеющихся в настоящее время доказательств эффективности, безопасности и стоимости наиболее часто используемых методов альтернативной терапии болей в спине. Так, в 3 рандомизированных, контролируемых исследованиях проводилась оценка эффективности и безопасности терапии методом массажа, где сообщалось о его эффективности в терапии пациентов с подострыми и хроническими болями в спине. В ходе мета-регрессионного анализа результатов 26 рандомизированных, контролируемых исследований было установлено, что мануальная терапия превосходит по эффективности имитационную терапию и методы лечения с недостаточно доказанной эффективностью. Однако мануальная терапия не продемонстрировала превосходства в сравнении с эффективными стандартными методами лечения.

Таким образом, Cherkin D.C и соавт. установили, что терапия методом массажа – эффективный метод лечения пациентов с длительно сохраняющимися болями в спине, в то время как клиническое значение акупунктуры остается неясным. Все из перечисленных методов являются относительно безопасными. Кроме того, авторы получили предварительные доказательства того, что массаж, но не акупунктура или мануальная терапия, может редуцировать общую стоимость лечения пациентов после инициального курса терапии (Cherkin D.C., 2003).

Chou R. и соавт. провели поиск и мета-анализ англоязычных статей за период до ноября 2006 г. с целью оценить эффективность и профиль безопасности различных методов лечения острых и хронических поясничных болей с или без иррадиации в конечности, включая акупунктуру, back schools, психологическую терапию, терапию физическими упражнениями, функциональной реабилитации, мультидисциплинарную терапию, физиотерапию (терапия интерференционными токами), лазерную терапию, поясничную поддержку, коротковолновую диатермию, поверхностное тепло, тракцию, чрескожную электрическую нервную стимуляцию (TENS), ультрасонографию, мануальную терапию и йогу. Так, авторы получили хорошие доказательства умеренной эффективности когнитивно-поведенческой терапии, упражнений, мануальной терапии и мультидисциплинарной реабилитации в терапии хронических и подострых (более 4 недель) поясничных болей.

Так, эффективность перечисленных методов в сравнении с плацебо, имитирующими методами лечения или отсутствием терапии превышала в зависимости от исследования 10-20 баллов по 100-балльной шкале ВАШ, а при оценке с использованием опросника Roland-Morris Disability Questionnaire – на 2-4 пункта. Авторам не удалось обнаружить достаточных доказательств сходной эффективности акупунктуры, массажа, йоги (винийоги) и функциональной реабилитации в терапии хронических болей в пояснице.

Chou R. и соавт. обращают внимание, что в проанализированных ими публикациях крайне редко сообщается о серьезном ущербе для здоровья при использовании оценивавшихся ими методов. Ни в одном из исследований не проводилась оценка оптимальной последовательности применения различных методов лечения или способов корректирующей терапии у отдельных пациентов. Авторам не удалось обнаружить достаточной доказательной базы относительно эффективности и безопасности перечисленных выше методов в терапии пациентов с ишиалгией (Chou R., et al., 2007).

Standaert C.J. и соавт. провели систематический обзор публикаций для идентификации результатов рандомизированных, контролируемых исследований, в рамках которых проводилось сравнение терапии физическими упражнениями, мануальной терапии, акупунктуры или их комбинаций в терапии пациентов с хронической поясничной болью. Главной целью обзора являлась попытка авторов ответить на вопросы: 1) является ли структурированная программа физических упражнений более эффективной в терапии хронической поясничной боли, чем мануальная терапия? 2) является ли структурированная программа физических упражнений более эффективной, чем акупунктура? Является ли мануальная терапия более эффективным методом в сравнении с акупунктурой? 4) какие подгруппы пациентов демонстрируют более благоприятный ответ на специфические виды терапии? какие из исследуемых методов обладают благоприятным профилем «стоимость-эффективность»?

Так, авторам удалось идентифицировать 2 исследования, в рамках которых проводилось сравнение эффективности программ физических упражнений и мануальной терапии. Однако в этих исследованиях оценивались различные методы мануальной терапии и различные типы физических упражнений. При этом в этих исследованиях во всех группах терапии отмечались снижение интенсивности боли и улучшение функционального статуса. С использованием специфических методов статистики Standaert C.J. и соавт. не выявили достоверных различий эффективности физических упражнений и мануальной терапии. в контексте сравнения эффектов акупунктуры с физическими упражнениями или мануальной терапией Standaert C.J. и соавт. не удалось найти данных исследований, соответствовавших критериям включения в мета-анализ. Таким образом, авторы установили, что структурированные программы физических упражнений обладают эффективностью в терапии хронических поясничных болей, эквивалентной по эффективности мануальной терапии.

Оба метода способствуют клинически значимому уменьшению интенсивности боли и улучшению функционального статуса пациентов в течение 8 недель терапии. В то же время авторы указывают на низкий уровень доказательной базы. Убедительные доказательства пользы акупунктуры в сравнении с физическими упражнениями или мануальной терапией отсутствуют. Авторам также не удалось получить однозначные ответы относительно эффективности оценивавшихся методов в терапии специфических подгрупп пациентов, а также их экономической эффективности. Авторы также привели клинические рекомендации, согласно которым программы физических упражнений и мануальная терапия в силу их эквивалентной эффективности могут в одинаковой степени применяться в терапии пациентов с хроническими неспецифическими болями в пояснице. При этом в случаях, когда ни один из этих методов не продемонстрировал своей клинической эффективности в течение 8 недель применения, следует пересмотреть план лечения пациента и решить вопрос о модификации метода лечения или использовании альтернативных форм терапии (Standaert C.J., 2011).

Furlan A.D. и соавт. (Furlan A.D., 2012) провели крупный мета-анализ результатов 147 рандомизированных, контролируемых и 5 нерандомизированных исследований (без языковых ограничений, за период до февраля 2010 г.) с целью оценить эффективность, профиль безопасности и стоимость наиболее широко применяемых альтернативных методов терапии пациентов с неспецифическими (в основном) и специфическими болями в области спины (шеи и поясницы), в том числе акупунктуры, массажа, мануальной терапии и мобилизация. Так, авторы установили, что эти методы терапии более эффективны в устранении боли и снижении нетрудоспособности непосредственно после проведения терапевтических сессий и в краткосрочном периоде последующего наблюдения в сравнении с отсутствием терапии, физиотерапией (упражнения и/или электротерапия) и стандартными методами лечения (анальгетики, НПВС, методы, применяемые специалистами первичного звена, рекомендации к проведению физиотерапии).

При этом в исследованиях с включением групп пациентов, получавших имитирующие типы лечения отмечалась тенденция к получению статистически недостоверных результатов сравнения различных методов. В ряде исследований терапия с применением акупунктурных техник сопровождалась развитием кровотечений в месте введения игл, а мануальные техники и массаж провоцировали эпизоды боли, носившей мягкий и транзиентный характер. Таким образом, проанализировав огромный массив данных, Furlan A.D. и соавт. заключили, что альтернативные методы терапии значительно более эффективны в редуцировании боли непосредственно после их применения с терапевтической целью, а также кратковременный период после лечения в сравнении с отсутствием лечения, плацебо, физиотерапией или стандартными методами лечения. При этом эти методы значимо не редуцируют нетрудоспособность в сравнении с имитирующими методами терапии. Ни один из оценивавшихся методов не продемонстрировал значимого превосходства над другим.

Ранее Furlan A.D. и соавт. проведен систематический обзор публикаций с результатами 265 рандомизированных, контролируемых и 5 нерандомизированных клинических исследований с целью оценить эффективность и безопасность акупунктуры, мануальной терапии, мобилизации и массажа в терапии пациентов с болями в шее, пояснице и/или торакальном (грудном) отделе спины (Furlan A.D., 2010). Так, терапия с применением акупунктурных техник в сравнении с плацебо ассоциировалась с достоверным снижением интенсивности боли у пациентов с хроническими поясничными болями. Однако этот эффект отмечался только непосредственно после лечения (снижение оценок по шкале ВАШ: -0,59, ДИ95% -0,93- -0,25). При этом акупунктура не продемонстрировала достоверных различий в сравнении с плацебо по своей способности снижать нетрудоспособность непосредственно после лечения, а также снижать количество принимаемых ЛС и в целом улучшать состояние здоровья пациентов.

Акупунктура не продемонстрировала достоверных различий с имитирующей терапией в редуцировании хронической неспецифической боли в шее непосредственно после лечения (ВАШ 0,24, ДИ95% -1,20-0,73), но продемонстрировала превосходство по своей эффективности в снижении интенсивности боли (ВАШ -0,19, ДИ95% -2,17- -0,21), снижении нетрудоспособности (PDI), улучшении функционального статуса (HFAQ), общего самочувствия (SF-36), улучшении двигательной активности (выпрямление/разгибание, сгибание) в сравнении с отсутствием лечения  непосредственно после терапии. В целом в исследованиях, базировавшихся на сравнении эффектов акупунктуры и имитирующей ее терапией были, получены негативные результаты, то есть не носившие статистического, а значит и клинического значения, в сравнении с исследованиями, где проводилось сравнение акупунктуры с другими типами плацебо (TENS, препараты плацебо, лазер). В исследованиях, в рамках которых оценивались эффекты акупунктуры с другими методами активного лечения (анальгетики, мобилизация, лазерная терапия) были получены противоречивые результаты.

Анализ данных также показал, что акупунктура как метод терапии хронических болей в спине обладает более благоприятным профилем «стоимость-безопасность» в сравнении со стандартными методами лечения или отсутствием терапии. Применительно к мануальной терапии метод продемонстрировал свою большую эффективность в сравнении с акупунктурой в улучшении картины болевого синдрома и функционального статуса в условиях хронической неспецифической боли в пояснице.

У пациентов с поясничными или шейными болями мануальная терапия значительно лучше, чем плацебо или отсутствие лечения приводила к редуцированию боли в период непосредственно после сессии и далее кратковременный период времени после лечения. Результаты сравнения эффектов мануальной терапии с эффектами массажа, фармакотерапии или физиотерапии неоднозначны, однако существуют все основания полагать о наличии эквивалентной эффективности между этими методами. Данные относительно соотношения стоимости и эффективности мануальной терапии и его более благоприятного характера в сравнении с другими методами терапии неоднозначны. Мобилизация продемонстрировала свое превосходство в редуцировании интенсивности поясничной боли и гибкости спины в области поясничного отдела после окончания лечения в сравнении с отсутствием лечения, но не продемонстрировал значимых различий в сравнении с плацебо. По данным исследований мобилизация более эффективно устраняет боль в пояснице в сравнении с физиотерапией (ВАШ -0,50, ДИ95% -0,70- -0,30), а также снижает нетрудоспособность (Oswestry -4,93, ДИ95% -5,91- -3,96). В то же время в сравнении с плацебо мобилизация значительно лучше снижает острую/подострую боль в шее. Массаж по аналогии с выше упомянутыми методами также значительно более эффективно в сравнении с физиотерапией снижает интенсивность боли (ВАШ -0,11, ДИ95% -3,15- -1,07) и нетрудоспособность. При этом только в популяции пациентов с острой или подострой поясничной болью массаж превосходит по эффективности редуцирования боли и нетрудоспособности плацебо или отсутствие терапии.

Для субъектов с болями в области шеи массаж более эффективно, чем плацебо, отсутствие лечения или физические упражнения улучшает картину боли и снижает нетрудоспособность, но не улучшает подвижность в области шейного сегмента позвоночника. Существует несколько свидетельств, указывающих на значительно большую стоимость терапии с применением массажа в сравнении с методами, используемыми в общей практике в отношении пациентов с болями в пояснице. Касаемо данных безопасности описанных методов результаты рандомизированных, контролируемых исследований в подавляющем своем большинстве представлены плохо и неоднозначно. Так, в некоторых публикациях сообщается о появлении болезненности или кровотечений в области иглоукалывания, усугублении боли после массажа или мануальной терапии. В 2 исследованиях типа «случай-контроль» мануальная терапия с применением манипуляций на шейном отделе позвоночника сообщалось о достоверной ассоциации терапии с артериальной диссекцией и/или острыми повреждениями позвоночных артерий.

Таким образом, в рамках крупного мета-анализа Furlan A.D. и соавт. было показано, что различные методы альтернативной медицины, используемые в терапии пациентов с болями в спине различной продолжительности демонстрируют свою эффективность непосредственно после их применения или лишь короткий период времени после окончания терапевтической сессии. В последующем полезные эффекты терапии угасают во времени (Furlan A.D., 2010).

Целью систематического обзора van Middelkoop M. и соавт. являлась оценка эффективности физических и реабилитационных интервенций (физических упражнений, back school, TENS, низкочастотной лазерной терапии, обучающих программ, массажа, когнитивно-поведенческой терапии, тракции, мультидисциплинарной реабилитации, тепла/холода, и люмбарной поддержки) в терапии пациентов с хроническими поясничными болями. В мета-анализ были включены данные публикаций за период до 22 декабря 2008 г. В мета-анализ с учетом строгих критериев включения и методологического качества были включены данные 83 рандомизированных, контролируемых исследований, из них 37 исследований фокусировались на оценке эффектов физических упражнений, 5 – эффектов back school, 6 – TENS, 3 – лазерной терапии, 21 - когнитивно-поведенческой терапии, 1 – образовательных программ для пациентов, 1 – тракции и 6 - мультидисциплинарной терапии.

Так, в сравнении со стандартными методами терапии пациентов с хроническими болями в пояснице физические упражнения достоверно ассоциировались со снижением интенсивности боли в посттерапевтический период, а также снижением нетрудоспособности и длительным улучшением функционального статуса. Когнитивно-поведенческая терапия ассоциировалась с достоверным редуцированием интенсивности боли в кратковременный период последующего наблюдения в сравнении с группами пациентов, не получавшими лечения или находившихся в списках ожидания (контроль). Мультидисциплинарная терапия вызывала кратковременное уменьшение боли и нетрудоспособности в сравнении с отсутствием терапии или ее ожиданием. Однако van Middelkoop M. и соавт. указывают на в целом низкий уровень научно обоснованности этих положения.

Доказательства, полученные в рамках рандомизированных, контролируемых исследований не достаточно убедительны в контексте оценки эффективности физических упражнений в сравнении с обычными методами лечения, эффективности когнитивно-поведенческой терапии в сравнении с отсутствием лечения и терапией  другими методами активного лечения. С учетом значительной гетерогенности популяции, разнообразия применявшихся методов терапии, различий сравниваемых групп пациентов, авторы заключили, что в настоящее время данных, необходимых для однозначных выводов относительно клинического значения back school, лазерной терапии, образовательных программ, массажа, тракции, диатермии и люмбарной поддержки в терапии пациентов с хроническими болями в пояснице, крайне недостаточно (van Middelkoop M., 2011).

Cecchi F. и соавт. в рамках рандомизированного, контролируемого исследования с участием 210 пациентов в возрасте 59±14 лет (140 женщин) с хроническими неспецифическими поясничными болями сравнили эффективность мануальной терапии (20 сессий, 4-6 сессий в неделю), back school  (групповые упражнения, образовательные программы, эргономика) и индивидуальных программ физиотерапии (физические упражнения, пассивная мобилизация, манипуляции на мягких тканях). Период последующего наблюдения в исследовании составил 12 мес. Так, исследователи установили, что мануальная терапия (р<0,001) ассоциируется со значительно более эффективным улучшением функционального статуса в период наблюдения короткой и длительной продолжительности, а также снижением интенсивности боли в сравнении с back school и индивидуальной физиотерапией. Мануальная терапия также ассоциировалась со снижением частоты обострений боли и уменьшением потребности в фармакотерапии в сравнении с выше упомянутыми методами (р<0,05 и р<0,001 соответственно) (Cecchi F., 2010).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: