Остеопатическая мануальная (манипулятивная) терапия

• Эффективность
• Безопасность

Эффективность

Остеопатическая мануальная (манипулятивная) терапия – специфическая терапевтическая модальность, обычно применяемая дипломированными врачами-остеопатами в качестве вспомогательного метода лечения скелетно-мышечных заболеваний, в том числе сопровождающихся болями в спине. Согласно Глоссарию остеопатической терминологии (Glossary of Osteopathic Terminology) под термином «остеопатическая мануальная (манипулятивная) терапия» следует понимать терапевтическое воздействие, реализуемое усилиями практикующего врача-остеопата (с медицинским образованием) с целью улучшения физиологической функции и/или для поддержания гомеостаза, измененных на фоне соматической дисфункции (Seffinger M.A., et al., 2010). Остеопаты – специалисты практической медицины, специализирующиеся на диагностике и терапии хронических неспецифических спинальных болей с использованием комплекса методов (интервенций), в том числе мануальной терапии (Orrock P.J., Myers S.P., 2013).

Orrock P.J. и Myers S.P. (Orrock P.J., Myers S.P., 2013) провели систематический обзор данных клинических исследований, проводившихся за период до августа 2011 г. с целью оценить эффективность остеопатической мануальной терапии в качестве метода лечения пациентов с хронической неспецифической поясничной болью. В конечном итоге авторам удалось обнаружить 809 публикаций, из которых только 2 статьи отражали данные клинических исследований, наиболее соответствовавших методологически, и включали более гомогенные популяции пациентов (то есть пациентов с неспецифической хронической поясничной болью).

Так, в одном клиническом исследовании остеопатическая мануальная терапия продемонстрировала сходные эффекты с имитирующим лечением. В другом исследовании было убедительно показано наличие эквивалентной эффективности остеопатической мануальной терапии, терапевтических упражнений и физиотерапии. Таким образом, основываясь на данных мета-анализа, проводившегося в условиях строжайшего контроля качества результатов клинических исследований, Orrock P.J. и Myers S.P. пришли к заключению о необходимости проведения высококачественных рандомизированных, контролируемых клинических исследований с участием пациентов с неспецифической хронической болью в пояснице с целью получения однозначных данных относительно эффективности остеопатической мануальной терапии (Orrock P.J., Myers S.P., 2013).

В рамках крупного рандомизированного, двойного слепого, контролируемого исследования OSTEOPATHIC Trial⁶ проводилась оценка эффективности остеопатической мануальной терапии в сравнении с имитирующей терапии в популяции пациентов с хронической поясничной болью. В исследовании приняли участие 455 пациентов в возрасте от 21 до 69 лет, из которых 269 (59%) сообщали о боли слабой интенсивности (

Пациенты каждой из этих групп были разделены на подгруппы в соответствии с интенсивностью боли. Пациенты каждой из групп получили в общей сложности 6 терапевтических сессий по 15 мин. в период 0-2, 4, 6 и 8 недель исследования. Исходы терапии оценивали по прошествии 12 недель после инициирования терапии. В качестве первичных конечных точек исследования оценивали частичное ослабление поясничной боли (редуцирование интенсивности боли ≥50%) на общепринятых рекомендациях Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT)).

В качестве вторичных конечных точек оценивались результаты заполнения опросника нетрудоспособности Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ), а также краткой формы опросника для оценки качества жизни Short Form-36 Health Survey general health (SF-36 GH). Дополнительно оценивали степень нетрудоспособности (по количеству дней отсутствия на работе), удовлетворенность лечением по шкале Лайкерта («очень хорошее», «хорошее», «удовлетворительное», «неудовлетворительное», «крайне неудовлетворительное»), использование программы терапевтических упражнений, уровень применения нерецептурных и рецептурных ЛС, физической терапии и других методов лечения хронической поясничной боли. Так, в рамках данного исследования было отмечено выраженное положительное влияние остеопатической мануальной терапии в отношении частичного устранения поясничной боли у пациентов с болью высокой интенсивности (отношение рисков (ОР) 2,04, ДИ95% 1,36-3,05, р<0,001).

Этот эффект ассоциировался с клинически значимым улучшением функционального статуса (RMDQ, ОР 1,80, ДИ95% 1,08-3,01, р=0,02). Значения ОР для обоих показателей были достоверно выше в группе пациентов со слабой болью. Остеопатическая мануальная терапия продемонстрировала положительные эффекты в отношении прочих вторичных исходов лечения у пациентов с высокоинтенсивной болью, но статистическая достоверность и клиническое значение их варьировали. Таким образом, показано, что остеопатическая мануальная терапия ассоциируется с частичным устранением болевого синдрома у пациентов с неспецифической хронической высокоинтенсивной болью в пояснице и ассоциируется со значительным улучшением функционального статуса. Остеопатическая мануальная терапия может рассматриваться в качестве приемлемой, эффективной терапевтической опции лечения данной популяции пациентов, предшествующей назначению инвазивных и более дорогостоящих методов терапии (Licciardone J.C., 2013).

В ходе исследования OSTEOPATHIC Trial с участием пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице также проводилась оценка эффективности остеопатической мануальной терапии и лечения с применением УЗ. Так, в группах пациентов, получавших лечение методом остеопатической мануальной терапии отмечалось ослабление (боль становилась умеренной интенсивности) боли (уровень ответа (RR⁷) 1,38, ДИ95% 1,16-1,64, р<0,001) и частичное устранение боли (RR 1,41, ДИ95% 1,13-1,76, р=0,002) отмечалось на 12-ю неделю после инициирования исследования. Согласно критериям оценки уровня терапевтических эффектов Cochrane Back Review Group criterion эти результаты указывают на то, что остеопатическая мануальная терапия оказывает средний по величине положительный эффект при хронической боли в пояснице.

При этом функциональный статус пациентов, обусловленный поясничным болевым синдромом, общее состояние здоровья, нетрудоспособность, безопасность и приверженность к терапии достоверно не различались между группами пациентов. Пациенты группы остеопатической мануальной терапии предъявляли большую удовлетворенность лечением на протяжении всего исследования (р<0,001) и менее часто прибегали к приему рецептурных ЛС для терапии поясничной боли на протяжении 12 недель исследования (частота использования ЛС 0,66, ДИ95% 0,43-1,00, р=0,048). В тоже время УЗ-терапия не продемонстрировала эффективности по влиянию на выше упомянутые параметры.  Таким образом, показано, что остеопатическая мануальная терапия обладает средней (умеренной) эффективностью в устранении хронической поясничной неспецифической боли (Licciardone J.C., 2013).

Тяжелые соматические дисфункции значительно чаще встречаются среди пациентов с сахарным диабетом в сравнении с недиабетическими пациентами. В рамках исследования OSTEOPATHIC Trial также проводилась оценка эффективности остеопатической мануальной терапии в субгруппе из 34 пациентов с сахарным диабетом с сопутствующей (коморбидной) неспецифической хронической болью в пояснице. Так, ведущие остеопатические повреждения отмечались у 27 (79%) пациентов с сахарным диабетом. При этом повреждения в основной популяции (недиабетических) пациентов (n=243) отмечались у 58% (р=0,01).

Выраженное снижение интенсивности (тяжести) болевого синдрома отмечалось на 12-ю неделю исследования у 19 пациентов с сахарным диабетом в группе остеопатической мануальной терапии, а в группе имитирующего лечения – у 15 пациентов: различия средних значений ВАШ составило -17 мм, ДИ95% -32 мм - -1 мм, р=0,04. Эти различия носили статистически значимый характер (критерий Коэна d=0,7). Интересно при этом, что в рамках оценки потенциальных биохимических маркеров эффективности остеопатической мануальной терапии у пациентов, получавших остеопатическую мануальную терапию, эффекты лечения достоверно ассоциировались со снижением уровня провоспалительного фактора некроза опухоли TNF-α⁸ в сыворотке крови (различие средних значений концентраций между группами лечения составило -6,6 пг/мл, ДИ95% -12,4 - -0,8 пг/мл, р=0,03).

Эти различия также имели достоверное статистическое и клиническое значение (критерий Коэна d=2,7). Подобно выше упомянутым данным терапия с применением УЗ не продемонстрировала значимого влияния на тяжесть боли и уровни TNF-α у диабетических пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице. Таким образом, показано, что в группе пациентов с сахарным диабетом остеопатическая мануальная терапия ассоциируется с выраженным снижением интенсивности поясничной боли в течение 12-недельного периода. При этом клинически значимый ответ на лечение ассоциируется с достоверным снижением сывороточных концентраций TNF-α, который, вероятно, может рассматриваться в качестве важной компоненты терапевтического действия остеопатической мануальной терапии (Licciardone J.C., 2013).

В настоящее время накоплено немало научных доказательств относительно способности остеопатической мануальной терапии стимулировать иммунный ответ у пациентов. В частности установлено, что мануальная терапия может приводить к увеличению количества (титра) защитных антител в крови пациентов, повышать эффективность вакцинации, а также увеличивать уровни циркулирующих в кровеносном русле лейкоцитов. Недавно показано, что у пациентов, страдающих хроническими болями в пояснице, остеопатическая мануальная терапия при повторном применении приводит к модификации уровней иммунологических цитокинов, таких как интерлейкин-6 (IL-6) и TNF-α. В исследованиях на животных некоторые техники, используемые в остеопатической мануальной терапии, могут индуцировать временное увеличение концентраций цитокинов в лимфатической системе.

Walkowski S. и соавт. также в рамках экспериментального исследования с участием здоровых добровольцев, получавших лечение с использованием остеопатических техник воздействия на лимфатическую систему и торакальный (грудной) сегмент спины, установили, что остеопатическая мануальная терапия не способна индуцировать быстрые изменения ряда факторов иммунной системы (NO, С-реактивный протеин) или изменять активность и/или уровни клеток иммунной памяти, эффекторных клеток или наивных CD4- и CD8-Т-клеток, но индуцирует изменения в субпопуляциях дендритных клеток крови, а также уровней IL-8, MCP-1, MIP-1α и, прежде всего, G-CSF. Эти данные указывают на способность этого метода лечения оказывать выраженное иммуномодулирующее действие посредством изменения концентраций циркулирующих цитокинов и лейкоцитов (Walkowski S., 2014).

В рамках рандомизированного исследования OSTEOPATHIC Trial в субгруппе из 70 взрослых пациентов с неспецифической хронической поясничной болью остеопатическая мануальная терапия (6 сессий продолжительностью 15 мин) ассоциировалась с достоверным снижением сывороточной концентрации TNF-α (Licciardone J.C., 2012).

Licciardone J.C. и соавт. провели мета-анализ данных научных публикаций с целью оценить эффективность остеопатической мануальной терапии как альтернативного (комплементарного) метода терапии пациентов с хроническими болями в пояснице. Авторами были проанализированы результаты 6 рандомизированных, контролируемых, слепых клинических исследований, в рамках которых проводилось сравнение эффективности некоторых методов остеопатической мануальной терапии и других методов лечения амбулаторных пациентов. Так, в результате было установлено, что остеопатическая мануальная терапия ассоциируется с достоверным редуцированием интенсивности поясничной боли (уровень эффекта -0,30, ДИ95% -0,47- -0,13, р=0,001). В рамках детального (стратифицированного) анализа было подтверждено преимущество метода в устранении болевого синдрома в сравнении с другими техниками активного лечения и плацебо, а также в сравнении с эффектами отсутствия лечения (Licciardone J.C., 2005).

Seffinger M.A. и соавт. с целью разработки Клинических рекомендаций по применению методов остеопатической манипулятивной терапии провели обзор ранее опубликованных рекомендаций, основывавшихся на литературных обзорах и результатах мета-анализов рандомизированных клинических исследований, в ходе которых проводилась оценка эффективности остеопатической мануальной терапии в лечении поясничной боли. При этом авторы в значительной степени основывались на результатах мета-анализа Licciardone J.C. и соавт., упоминавшегося выше (Licciardone J.C., 2005).

Seffinger M.A. и соавт. в конечном итоге подтвердили, что остеопатическая мануальная терапия является эффективным методом редуцирования неспецифической поясничной боли и значительно превосходит по эффективности плацебо. При этом эффекты терапии сохраняются в течение не менее 1 года. Авторы указывают на необходимость проведения дополнительных качественных исследований с целью гарантировать, что остеопатическая мануальная терапия является эффективным методом лечения пациентов хроническими болями в спине, а также оценить ее профиль «стоимость-эффективность» (Seffinger M.A., et al., 2010).

Безопасность

В ходе подготовки настоящего обзора релевантных данных относительно безопасности остеопатической мануальной терапии в отношении пациентов с хроническими болями в спине найти не удалось.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: