Обучение пациентов при болях в спине

• Эффективность
• Безопасность

Существуют данные, что обучение и информированность пациентов о причинах и последствиях болей в спине может рассматриваться в качестве доступного метода терапии подострых и хронических болей в спине (Liddle S.D., 2007).

Основные концепции обучения пациентов как части реабилитационных программ, направленных на борьбу с болью в спине, впервые разработаны 1969 г. шведскими физиотерапевтами Lidstrom, Zachrisson и Forsell. Эти концепции, в конечном итоге, легли в основу специализированной программы обучения пациентов со спинальными болями, получившей название «back school», что в дословном переводе с английского языка означает «школа спины». Основной целью образовательной программы по утверждению авторов является не только создать доверие, то есть побудить пациента поверить в потенциальную возможность избавления от страданий, вызванных болью в спине, но и минимизировать избыточные финансовые расходы и прочие потенциальные издержки как пациента, так и общества в целом (Gupta R., 2008). Задачей back school является редуцирование боли и предотвращение повторных эпизодов боли (Chen J.J., 2006).

Шведский вариант back school, или «Swedish Back School», представляет собой набор из 4 групповых занятий (сессий) по 45 мин в течение 12 недель. Для небольших групп пациентов предусмотрены программы длительностью 2 недели. В рамках занятий пациентам представляются сведения об анатомии спины, ее биомеханике, эргономике, терапевтических физических упражнениях, а также о наиболее правильных положениях тела, позволяющих пациенту адаптироваться к боли. Последовательность и содержание программы обучения тщательно контролируются медицинскими и парамедицинскими специалистами (van Tulder M.W., 2006) (Chen J.J., 2006).

В настоящее время в различных странах предложены ряд модификаций back school, отличающихся, главным образом, по своему качественному информативному наполнению и продолжительности (интенсивности) (Heymans M.W., 2005). В 1980 г. Mayer и Gatchel  более современную программу обучения, получившую название Functional Restoration Program. Эта программа имеет более медицинскую направленность и представляет собой по сути интердисциплинарный метод терапии пациентов с болью в спине. Программа разработана, прежде всего, для пациентов с хроническим болевым синдромом и выраженной нетрудоспособностью (Chen J.J., 2006).

Эффективность

Haines T. и соавт. с целью оценить эффективность образовательных стратегий как самостоятельного метода терапии взрослых пациентов с болями в шее с или без радикулопатии, а также его комбинаций с другими методами терапии, провели мета-анализ 10 рандомизированных и квазирандомизированных исследований (из которых 20% высокого качества), проводившихся за период до 31 мая 2008 г. Авторы сфокусировали свое внимание на оценке потенциальных эффектов обучения на критические характеристики болевого синдрома, а именно интенсивность боли, функциональный статус, общее состояние здоровье, качество жизни и/или удовлетворенность лечением. Так, в 8 из включенных в мета-анализ исследований проводилась сравнительная оценка эффектов образовательных программ и отсутствия терапии, тем или иным методом активного лечения, в том числе терапевтические упражнения, мануальная терапия и когнитивно-поведенческая терапия.

В этих исследованиях специальные образовательные программы либо продемонстрировали слабую эффективность, либо отсутствие достоверных различий с другими методами по их влиянию на интенсивность боли в течение всех периодов последующего наблюдения. В отношении пациентов с острыми болями в шее, вызванных резкими движениями головы/шеи, были получены умеренные доказательства отсутствия различий эффективности метода и рекомендаций относительно сохранения активности или соблюдения постельного режима. В 2 исследованиях рекомендации относительно применения пациентами техник психологической адаптации к стрессу и боли и образовательные программы не продемонстрировали достоверного положительного влияния на боль, ассоциированную с хроническими механическими заболеваниями/нарушениями в шейном отделе (умеренные доказательства).

В 1 исследовании, в ходе которого проводилась оценка эффективности традиционной версии обучающей программы «neck school» (от англ. «школа шеи») и отсутствия терапии, получены лимитированные доказательства положительных эффектов обоих методов на интенсивность боли в период последующего непродолжительного наблюдения пациентов с острыми, подострыми или хроническими болями в шее. Таким образом, Haines T. и соавт. не удалось однозначно подтвердить эффективность образовательных интервенций в отношении пациентов с различными типами болей в шее, включавших также рекомендации по сохранению активности, психологической стрессовой адаптации и neck school (Haines T., et al., 2009)(Haines T., 2009) (Haines T., 2008).

Позднее с целью оценить эффективность образовательных стратегий в отношении взрослых пациентов с острыми или хроническими специфическими (механическими) и неспецифическими болями в шее с или без сопутствующих головных болей или радикулопатии этой же группой исследователей проведен мета-анализ результатов 15 рандомизированных, контролируемых исследований (за период до 11 июля 2010 г.). Так, терапевтические образовательные программы, основанные на сохранении пациентами привычной активности, а также на просмотре обучающих видеофильмов с рекомендациями (1 исследование, 348 пациентов), продемонстрировали большую эффективность в период последующего наблюдения средней продолжительности в отношении пациентов с острыми болями, вызванными резкими движениями головы/шеи, в сравнении с отсутствием какого-либо лечения (отношение рисков 0,79, ДИ95% 0,59-1,06), но не в последующий более длительный период наблюдения (0,89, ДИ95% 0,65-1,21).

В 1 исследовании с участием 102 добровольцев получены слабые доказательства того, что обучающие брошюры с рекомендациями относительно активности при болях, связанных с резкими движениями головы/шеи, оказывают менее выраженное влияние на интенсивность боли и не имеют значимых различий по их влиянию на функциональный статус и переносимость боли в кратковременный период или период последующего наблюдения средней продолжительности в сравнении с первичной общей информацией, предоставляемой пациентам врачами первичного звена (контроль). В 9 исследованиях, в рамках которых использовались различные образовательные стратегии, были получены слабые или очень слабые доказательства отсутствия пользы или отсутствия различий в их эффектах на исходы терапии.

В ходе 3 исследований (243 участников) по оценке эффектов образовательных программ, основанных на рекомендациях, направленных на формирование у пациентов навыков адаптации к боли и стрессу, эргономики профессиональной деятельности,  были получены слабые доказательства преимущества других методов лечения или же отсутствия значимых различий в эффектах в периоды последующего наблюдения различной продолжительности. Также получены слабые доказательства (1 исследование, 192 участника) о более положительных эффектах специфических физических упражнениях в терапии хронических болей в шее в кратковременный период последующего наблюдения. Таким образом, авторам не удалось найти убедительных доказательств эффективности образовательных интервенций, включая рекомендации по оптимизации активности, навыков стрессоустойчивости и профессиональной эргономики в отношении пациентов с острыми и хроническими болями в шее (Gross A., 2012).

Liddle S.D. и соавт., проанализировав результаты 39 рандомизированных, контролируемых исследований с участием в общей сложности 7 347 пациентов с острыми или хроническими болями в пояснице, установили, что терапия на основе рекомендаций по сохранению привычной активности как сопутствующего компонента программы back school ассоциируется с более эффективным улучшением функций у пациентов с подострыми болями (продолжительное позитивное влияние): позитивное влияние этой комбинации методов было отмечено в 86% и 74% исследований, проводившихся с участием пациентов с подострыми и хроническими болями соответственно.

Liddle S.D. и соавт. привели собственное предварительное заключение в поддержку применения рекомендаций по сохранению привычной активности как части метода back school (Liddle S.D., 2007).

Heymans M.W. и соавт. проанализировали результаты 19 рандомизированных, контролируемых исследований с участием 3 584 пациентов с неспецифическими хроническими болями в пояснице, проводившихся за период до ноября 2004 г., с целью оценить эффективность различных вариаций метода back school. В целом авторы отметили низкое качество подавляющего большинства, в то же время только 6 исследований были классифицированы ими как исследования высокого качества.

Так, в ходе мета-анализа результатов были получены умеренные доказательства того, что программы back school более эффективны в кратковременном контроле боли и улучшении функционального статуса, а также в период средней продолжительности дальнейшего наблюдения пациентов с хроническими и рецидивирующими поясничными болями в сравнении с другими методами лечения. Получены умеренные доказательства большей эффективности программ back school в условиях профессиональной деятельности в сравнении с другими методами терапии (физические упражнения, мануальная терапия, рекомендации) и плацебо, а также в сравнении с ожиданием пациентами последующего лечения (контроль). В целом клиническое значение сделанных авторами выводов неясно по причине отсутствия достаточного количества результатов качественных клинических исследований (Heymans M.W., 2005) (Heymans M.W., 2004).

Ранее van Tulder M.W. и соавт., основываясь на данных 15 рандомизированных, контролируемых исследований (за период до декабря 1998 г.), из которых только 3 были оценены авторами как исследования высокого качества, установили наличие умеренных доказательств того, что программы back school оказывают более благоприятные кратковременные эффекты на интенсивность поясничной боли у пациентов с хроническим болевым синдромом в сравнении с другими методами терапии. Кроме того, авторы установили,  что back school в условиях сохранения профессиональной активности более эффективный метод терапии в сравнении с плацебо или ожиданием пациентами последующего лечения (van Tulder M.W., 2000).

По данным недавно опубликованного мета-анализа (McIntosh G., Hall H., 2008) back school приводит к значительному редуцированию боли по прошествии 3 мес. терапии пациентов с болями в спине в сравнении с отсутствием (ожиданием) терапии или другими методами лечения и не обладает достоверными различиями в долговременных эффектах на исходы терапии в сравнении с другими методами активного лечения (мануальная терапия, НПВС, физиотерапия, физические упражнения, аэробика).

Таким образом, данные относительно эффективности образовательных программ, в частности back school в редуцировании боли, улучшении функционального статуса и ускорении возвращения пациентов на работу (в краткосрочном, промежуточном и продолжительном периодах последующего наблюдения) в сравнении с ожиданием терапии, плацебо или иными методами терапии противоречивы  (van Tulder M.W., 2006).

Безопасность

К моменту написания настоящего обзора не удалось найти релевантных научных сведений относительно потенциальных нежелательных эффектах обучения, в частности  back school  (в различных вариациях) в популяции пациентов с болями в спине.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: