Когнитивно-поведенческая терапия

• Эффективность
• Безопасность

Несмотря на наличие первично соматических характеристик хронических болей в спине, психологические факторы также имеют важное значение в этиологии болевых синдромов, особенно в контексте хронизации боли (Flothow A., 2009). Так, Flothow A. и соавт., в частности, проведя анализ публикаций за период 2000-2008 гг. установили, что конгинитивные, эмоциональные и поведенческие аспекты и субъективные установки пациента, а также его осведомленность о природе болевого синдрома (обучение) имеют критически важное значение в формировании и преодолении боли. При этом биопсихосоциальные процедуры приводят к потенцированию (усилению) эффектов биомедицинских процедур.

В литературе достаточно хорошо охарактеризованы критические психологические факторы хронизации боли, чувствительные к скрининговым программам, рациональное использование которых может в значительной степени помочь идентифицировать пациентов с высоким риском хронизации боли в спине. Для пациентов с уже имеющимися симптомами хронических болей в настоящее время на основании принципов доказательной медицины разработаны различные психологические программы, которые неоднократно подтвердили свою эффективность как часть мультимодальной реабилитации.

Таким образом, среди пациентов высокого риска, страдающих от боли в спине, ее повторные эпизоды и хронизация могут эффективно превентироваться с использованием мультимодальных программ, основанных на физиотерапевтических, эрготерапевтических методах, спортивных физических упражнениях и физиотерапевтических интервенциях, а также психологических интервенциях, в том числе касающихся профессиональной активности. Адекватные психологические и/или образовательные программы корреспондируют с де-медикализацией терапии хронических болей в спине (Flothow A., 2009).

Как упоминалось выше, терапия хронических болей в спине фокусируется не только на устранении боли, но и направлена на редуцирование нетрудоспособности, восстановление функционального статуса посредством модификации отношения пациента к факторам окружающей его среды и когнитивных процессов (van Tulder M.W., 2006). В целом выделяют 3 основных метода когнитивно-поведенческой терапии: оперантная, когнитивная и респондентная терапия. Каждый из этих метолов фокусируется на модификации одной из трех составляющих ответа на лечение, характеризующих эмоциональное отношение к боли,  именно на коррекции поведения, когнитивных функциях и/или физиологической реактивности. Так, оперантные методы основаны на позитивном закреплении «здорового поведения» и поэтапном изъятии компонентов поведения, обусловленного присутствием боли. Проще говоря, оперантная терапия – это попытка заставить пациента выработать такое поведение, которое максимально отражает его образ действий, присущий ему в условиях здоровья (без боли).

Когнитивная терапия направлена на идентифицирование и модификацию субъективного отношения пациента к боли и функциональному статусу (нетрудоспособности), его когнитивных характеристик (его отношение/восприятие/переживание боли, верования/ожидания относительно контроля боли в ходе терапии) с использованием специальных психологических методов. Респондентная терапия направлена на модификацию физиологических составляющих ответа на боль и лечение, например, посредством уменьшения мышечного напряжения. Так, например, используются методы, основанные на обучении пациентов использованию техник снижения мышечного тонуса, поддержания правильных поз тела, несовместимых с повышением мышечного тонуса. В этих случаях нередко используется метод прогрессивной релаксации или другие методы, а также метод электромиографической обратной связи (см. выше.) (Roland D., 2004) (Gatchel R.J., Rollings K.H., 2008). Все эти методы нередко используются в комбинации как часть комплексной когнитивно-поведенческой терапии.

Таким образом, когнитивно-поведенческая терапия  основана на  мультидисциплинарной модели боли, включающей физический, аффективный, когнитивный и поведенческий компоненты. В настоящее время применяется огромное множество методов поведенческой терапии в отношении пациентов с хроническими болями в спине, причем до сих пор не существует общего консенсуса относительно роли оперантных и когнитивных методов лечения. Поведенческая терапия часто сочетается с другими модальностями, в том числе с фармакотерапией и/или физическими упражнениями (van Tulder M.W., 2006).

Эффективность

Поведенческая коррекция – один из наиболее типичных методов терапии пациентов с болями в спине. van Tulder M.W. и соавт. с целью определения уровня эффективности поведенческой терапии в сравнении с другими методами лечения пациентов с неспецифическими хроническими болями в пояснице, а также определения наиболее эффективного метода поведенческой терапии провели систематический обзор публикаций за период до сентября 1999 г. В результате авторами были идентифицированы строгие доказательства (уровень 1) наличия умеренно-позитивного влияния поведенческой терапии на интенсивность боли, а также менее выраженное позитивное влияние на функциональный статус и поведенческие исходы лечения у пациентов в сравнении с эффектами отсутствия лечения или ожиданием последующего лечения (в списке ожидания).

Также имеются умеренные доказательства (уровень 2) отсутствия аддитивного положительного влияния поведенческой терапии на кратковременные эффекты стандартных программ лечения хронической поясничной боли, то есть способности последних снижать интенсивность боли, улучшать функциональный статус и поведенческие исходы. Таким образом, исследователи убедились в наличии эффективности поведенческой терапии в отношении пациентов с хронической болью в пояснице. В то же время, по-прежнему, остается неясно, какие из этих методов наиболее эффективны (van Tulder M.W., 2001)(van Tulder M.W., 2000) (van Tulder M.W., 2000).

Позднее этой же группой исследователей проводился мета-анализ 7 рандомизированных исследований (33% высокого качества), в рамках которых сравнивалась эффективность поведенческой терапии неспецифической хронической боли в пояснице с другими методами терапии. Так, были получены строгие доказательства (4 исследования, n=134 участника) наличия средней эффективности поведенческой терапии в снижении интенсивности боли в сравнении с ожиданием последующей терапии, а также умеренные доказательства (2 исследования, n=39) более благоприятного ее влияния на боль и поведенческие исходы в сравнении с прогрессивной релаксацией (только в кратковременном периоде). Имеются лишь ограниченные доказательства (1 исследование, n=39) относительно отсутствия различий между поведенческой терапией и физическими упражнениями, а также умеренные доказательства (6 исследований, n=210) отсутствия достоверных различий в кратковременной и долговременной эффективности поведенческой терапии как компонента программ стандартной терапии пациентов с хроническими болями в пояснице (в частности в комбинации с физиотерапией и образовательными программами).

При сравнении эффектов оперантного лечения и ожидания терапии не было отмечено достоверных различий в их влиянии на общий функциональный статус (строгое доказательство, 2 исследования, n=87) или поведенческие исходы (умеренное доказательство, 3 исследования, n=153) в кратковременном периоде. Имеются ограниченные доказательства (1 исследование, n=98) относительно большей эффективности многоступенчатых программ поведенческой терапии при условии сохранения профессиональной активности в сравнении со стандартными методами терапии, направленными на скорое возвращение к работе и сокращение дней нетрудоспособности (листок нетрудоспособности) (Ostelo R.W., 2006).

Позднее этой же группой авторов проведен анализ 30 рандомизированных исследований с участием 3 438 пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице (анализ публикаций за период до февраля 2009 г.). Так, авторы получили умеренные доказательства того, что оперантное лечение более эффективно в сравнении с ожиданием лечения, а поведенческая терапия более эффективная, чем стандартные методы лечения в устранении боли, но не того, что специфические методы поведенческой терапии более эффективны, чем другие методы. В более долгосрочном периоде поведенческая терапия не продемонстрировала или продемонстрировала лишь слабые различие (незначительные) с групповыми физическими упражнениями в отношении их эффектов на интенсивность боли или симптомы депрессии (Henschke N., 2010).

Получены неоднозначные доказательства положительных эффектов оперантной терапии на кратковременное снижение интенсивности боли в сравнении с ожиданием терапии, а также их эффектов на поведенческие исходы (Linton S.J., 1989) (Turner J.A., Clancy S., 1988) (Turner J.A., 1990).

В ряде исследований проводилась оценка эффектов комбинации методов респондентной и когнитивной терапии в сравнении с ожиданием лечения в популяции 134 пациентов с хроническими болями в пояснице. В результате были получены строгие доказательства положительного кратковременного снижения интенсивности боли на фоне терапии, и их эквивалентного влияния на поведенческие исходы (van Tulder M.W., 2006).

В исследовании Turner J.A. и соавт. получены ограниченные доказательства (n=39) отсутствия достоверных различий в эффективности поведенческой терапии и физических упражнений в отношении боли, общего функционального статуса, поведенческих исходов на 6-й и 12-й мес. последующего наблюдения  (Turner J.A., 1990).

В 2 небольших рандомизированных, контролируемых исследованиях с участием в общей сложности 39 пациентов с хронической поясничной болью прогрессивная релаксация продемонстрировала выраженный позитивный эффект на интенсивность боли (1,16, ДИ95% 0,47-1,85) и поведенческие исходы (1,31, ДИ95% 0,61-2,01) в кратковременном периоде в сравнении с ожиданием терапии. В тоже время получены лимитированные доказательства эффективности прогрессивной релаксации в отношении кратковременного улучшения спинального и общего функционального статуса пациентов (Stuckey S.J., 1986) (Turner J.A., 1982).

Умеренные доказательства наличия эквивалентной эффективности электромиографической обратной связи и ожидания последующего лечения по их влиянию на поведенческие исходы в кратковременном периоде получены в рамках 3 небольших исследований с участием 88 пациентов с хроническими болями  в спине (Stuckey S.J., 1986) (Newton-John T.R., 1995) (Nouwen A., 1983). В тоже время в ряде других исследований получены противоречивые данные относительно эффективности электромиографической отрицательной обратной связи в сравнении с ожиданием терапии на общий функциональный статус (van Tulder M.W., 2006).

В рамках кокрейновского систематического обзора литературы Van Tulder M.W. и соавт. не удалось найти статистически достоверных различий между различными типами поведенческой, оперантной, респондентной терапии и их комбинациями по их влиянию на функциональный статус, интенсивность боли и поведенческие исходы у пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице (Van Tulder M.W., 2004).

Безопасность

В ходе подготовки настоящего обзора данных относительно потенциальных нежелательных и/или серьезных нежелательных явлениях когнитивно-поведенческой терапии в отношении пациентов с хроническими болями в спине найти не удалось.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: