Физические упражнения

• Эффективность
• Безопасность

Терапия, основанная на физических упражнениях, является одним из наиболее широко применяемых методов консервативного интервенционного лечения пациентов со скелетно-мышечными заболеваниями (van Middelkoop M., 2010)(Hayden J.A., 2005). Физические упражнения, представляют собой гетерогенную группу интервенций, основанных на выполнении пациентом серии специфических движений с разрабатывания и тренинга мышц и/или суставов, наиболее задействованных в ежедневной активности или физической активности с целью улучшения/нормализации физического здоровья (Abenhaim L., 2000).

Физические упражнения при болях в спине и шее могу разрабатываться индивидуально для каждого пациента и/или группы пациентов, осуществляемых под чутким контролем физиотерапевта (лечащего врача) или самостоятельно в домашних условиях. Такие упражнения могут выполняться с использованием специальных спортивных снарядов или в бассейне. Существуют различные типы упражнений, в том числе аэробика, наклоны (флексия), разгибание, растяжение, стабилизация, упражнения с балансированием и координацией. Такие упражнения могут существенно варьировать по типу, продолжительности, частоте и интенсивности. Различные типы упражнений разработаны также для специальных групп мышц, тренинг которых происходит без задействования более глубоких мышц туловища (Lizier D.T., 2012).

Эффективность

С целью оценить эффективность физических упражнений в устранении боли и/или улучшении функционального статуса, снижении нетрудоспособности, а их влияния на удовлетворенность в терапии и в целом на общий статус здоровья у взрослых пациентов с механическими болями в  шее Kay T.M. и соавт. провели анализ 31 рандомизированного, контролируемого исследования высокого качества. Так, авторами получены умеренные доказательства положительного влияния (в кратковременном и долговременном периодах) программы физических упражнений, основанных на разгибании  и укреплении  шейного или плечевого (торакального) регионов у пациентов с хроническими механическими болями в шее и заболеваниями/нарушениями в шее, сопровождающимися головными болями.

Получены строгие доказательства пользы мультимодальной терапии подострых и хронических болей в шее с или без головных болей в долгосрочном и краткосрочном периоде, основанной на комбинировании физических упражнений с мобилизацией и манипуляционными техниками. Комплексные программы с включенными в них упражнениями с фиксацией глаз или проприоцепцией продемонстрировали более положительные эффекты (умеренные доказательства) в отношении интенсивности болевого синдрома, улучшения функций и общей способности переносить (воспринимать) хроническую боль в шее в кратковременном периоде. Таким образом, авторам в рамках систематического обзора удалось идентифицировать и суммаризировать доказательства эффективности ряда специфических физических упражнений в терапии не только острых, но и хронических механических болей в области шеи с или без сопутствующих головных болей (Kay T.M., et al., 2005).

Позднее Kay T.M. и соавт. провели мета-анализ данных 21 рандомизированного, контролируемого исследования (6 из которых с низким риском ошибки) с целью оценить эффективность физических упражнений как метода физиотерапевтической интервенции в отношении взрослых пациентов с неспецифическими шейными болями с или без сопутствующих цервикогенных головных болей или радикулопатии. Так, согласно данным авторов в настоящее время имеются умеренные доказательства того, что комбинированные упражнения, направленные на растяжение и укрепление шейного и лопаточно-грудного отделов спины являются эффективным методом устранения боли в посттерапевтический период (непосредственно после лечения), а также в период последующего наблюдения средней продолжительности. Кроме того, такие упражнения индуцируют улучшение функционального статуса пациентов. Пациенты предъявляют большую удовлетворенность терапией (умеренные доказательства). Недостаточно убедительные доказательства имеются относительно пользы упражнений для устранения боли в краткосрочном периоде, а также улучшении функций в период длительного последующего наблюдения.

Авторы также идентифицировали слабые или умеренные доказательства того, что пациенты с хронической болью в шее не демонстрируют ответ на программы упражнений по растяжению/укреплению верхних конечностей, а также на общие программы физических упражнений. Слабые и умеренные доказательства получены относительно эффективности самомобилизации, физических упражнений на выносливость шейного и шейно-лопаточного отдела спины с применением пониженных нагрузок в редуцировании боли, улучшении функций и общей переносимости боли в долгосрочном периоде на фоне подострой/хронической цервикогенной головной боли (Kay T.M., 2012).

В другом рандомизированном, контролируемом исследовании проводилась оценка эффективности высокодозных контролируемых физических упражнений как монотерапии или их комбинации с манипулятивной терапией, а также простых домашних упражнений в отношении амбулаторных пациентов с хронической болью в шее. Так,, контролируемые физические упражнения, направленные на укрепление мышц, как самостоятельно, так и в комбинации с мануальной терапией продемонстрировали сходную эффективность и более выраженное благоприятное влияние на исходы терапии в сравнении с простыми физическими упражнениями в домашних условиях (в кратковременном периоде, 12 недель) (Evans R., 2012).

С целью оценить эффективность терапевтических упражнений в популяции пациентов с неспецифическими острыми, подострыми и хроническими поясничными болями в сравнении с отсутствием лечения и другими консервативными методами терапии Hayden J.A. и соавт. провели мета-анализ 61 рандомизированного, контролируемого исследования с участием в общей сложности 6 390 взрослых пациентов (из них 6 и 43 исследования с участием пациентов с подострой и хронической болью в пояснице соответственно). Так, установлено, что терапия с применением физических упражнений обладает слабой эффективностью в отношении пациентов с хронической поясничной болью: в ранний период последующего наблюдения общее среднее оценок по 100-мм шкале боли (ВАШ) составило 7,3 мм (ДИ95% 3,7-10,9), а эффект в отношении функционального статуса – 2,5 балла (ДИ95% 1,0-3,9). В исследованиях с участием пациентов, получавших соответствующее лечение против боли в спине эффект в отношении боли составил 13,3 мм (ДИ95% 5,5-21,1) и в отношении функционального статуса – 6,9 балла (ДИ95% 2,2-11,7) в сравнении с исследованиями с участием добровольцев из общей популяции. Таким образом, физические упражнения обладают слабой эффективностью в устранении боли и улучшении функций у взрослых пациентов с хронической поясничной болью, в том числе получающих стандартное лечение (Hayden J.A., 2005).

В последние несколько лет появилось множество публикаций с результатами клинических исследований, представляющих собой дополнительные сведения положительных эффектов физических упражнений в популяции пациентов с хроническими болями в пояснице. Так, van Middelkoop M. и соавт. провели мета-анализ 37 рандомизированных, контролируемых исследований, в которых было неоднократно подтверждено благоприятное продолжительное влияние физических упражнений на интенсивность боли и функциональный статус пациентов с хроническими болями в пояснице в сравнении со стандартными методами терапии (van Middelkoop M., 2010).  

Однако до сих пор нет убедительных доказательств того, какие именно типы физических упражнений и программы более эффективны в сравнении с другими. Также неясно, какие их подгрупп пациентов с болями в пояснице могут получить максимальную пользу от применения специфических упражнений (van Middelkoop M., 2010) (Hayden J.A., 2005).

Hayden J.A. и соавт. с целью идентифицировать частные характеристики физический упражнений, осуществляемых для снижения интенсивности боли и улучшения функций у взрослых пациентов с неспецифическими хроническими болями в спине, провели мета-анализ 43 рандомизированных, контролируемых исследований с участием пациентов с хроническими болями в пояснице продолжительностью более 12 недель. Так, с использованием специфических методов медицинской статистики Hayden J.A. и соавт. установили, что программы физических упражнений, индивидуально разработанные для пациентов (оценка по шкале ВАШ: 5,4 мм, ДИ95% 1,3-9,5), контролируемые домашние упражнения (6,1 мм, ДИ95% -0,2-12,4), групповые (4,8 мм, ДИ95% 0,2-9,4) и индивидуально контролируемые программы (5,9 мм, ДИ95% 2,1-9,8) упражнений оказывают эквивалентные эффекты на болевой синдром. При этом высокодозные программы упражнений более эффективны в сравнении с низкодозными программами (1,8 мм, ДИ95% -2,1-5,5). Физические упражнения оказывают дополнительное (аддитивное) положительное влияние на эффективность консервативного лечения (5,1 мм, ДИ95% 1,8-8,4).

Причем математическое моделирование исходов терапии пациентов, выполняющих такие упражнения, с использованием характеристик наиболее эффективных упражнений продемонстрировало значительное повышение анальгетического действия (18,1 мм, ДИ95% 11,1-25,0) в сравнении с отсутствием лечения и в сравнении с другими консервативными методами лечения (13,0 мм, ДИ95% 6,0-19,9),  а также небольшое увеличение функционального статуса (5,5 баллов, ДИ95% 0,5-10,5)  в сравнении с отсутствием терапии и консервативными методами лечения (2,7 баллов, ДИ95% -1,7-7,1). Упражнения, основанные на растяжке/разминании и укреплении, продемонстрировали наибольший положительный эффект в сравнении с другими сравниваемыми техниками. Hayden J.A. и соавт. пришли к выводу, что терапия физическими упражнениями, должна основываться на разработке индивидуальных программ упражнений, фокусирующихся на растяжении и укреплении того или иного сегмента спины и подвергаться контролю со стороны физиотерапевта. Причем разработка программ физических упражнений терапии должна проводиться с учетом приверженности пациентов (Hayden J.A., 2005).

Эффективность ряда методов, не отнимающих значительного количества времени у пациента и лечащего врача, а также менее дорогостоящих программ физических упражнений, в частности предполагающих их реализацию в домашних условиях, оценивалась рамках одного проспективного, рандомизированного, контролируемого, слепого исследования, проводившегося в США с участием пациентов в возрасте 18-65 лет с механическими поясничными болями продолжительностью 6 недель с или без иррадиации в нижние конечности. В ходе исследования проводилась сравнительная оценка относительной эффективности контролируемых (координируемых врачом) физических упражнений, манипуляционной терапии и домашних физических упражнений. Предметом исследования являлись эффекты высокодозных, контролируемых, простых упражнений для развития мышц туловища, а также спинальных манипуляций и кратковременного курса домашних упражнений самопомощи продолжительностью 6 недель.

Эффекты этих методов терапии оценивались в ходе кратковременного периода (12 недель) и продолжительного периода последующего наблюдения пациентов (52 недели). В исследовании приняли участие 301 пациент, рандомизированные на 3 соответствующие группы. Так, во всех трех группах терапии отмечалось достоверное улучшение исходов в течение 12-недельного периода исследования. В группе пациентов, осуществлявших контролируемые физические упражнения отмечалась большая удовлетворенность лечением и значительно более выраженное улучшение функционального статуса мышц туловища (выносливость, стабильность). По изменению других исходов болевого синдрома (интенсивность боли, функциональный статус, нетрудоспособность, общий статус здоровья и количество потребляемых ЛС) достоверных различий в кратковременном и долговременном периодах между всеми группами не отмечалось. Таким образом, показано, что в отношении пациентов с хроническими механическими болями в пояснице контролируемые физические упражнения значительно более эффективны в сравнении с манипулятивной терапией и домашними упражнениями по их влиянию на удовлетворенность лечением и мышечный функциональный статус (Bronfort G., 2011).

В рамках одного проспективного, слепого, рандомизированного, контролируемого исследования с участием 174 пациентов (в возрасте 20-60 лет) каждый из трех терапевтических режимов, а именно спинальная манипулятивная терапия в комбинации с упражнениями по укреплению мышц туловища, манипулятивная терапия в комбинации с упражнениями по разминанию мышц туловища, а также упражнения по укреплению мышц туловища в комбинации с НПВС, продемонстрировали эквивалентное и клинически значимое влияние на улучшение исходов терапии на протяжении всего периода исследования (1 год). Исследователи заключили, что комбинированная терапия, основанная на физических упражнениях для мышц туловища в комбинации с применением манипулятивных техник или НПВС оказывает положительные эффекты в популяции пациентов с хроническими болями в пояснице и их применение клинически целесообразно (Bronfort G., 1996).

Согласно данным мета-анализа van Tulder M и соавт. (van Tulder M., 2000), основывавшегося на результатах 39 рандомизированных, контролируемых исследований, были получены строгие доказательства эквивалентной эффективности физических упражнений и неактивного или активного лечения в популяции пациентов с острыми болями в пояснице, но неоднозначные данные относительно эффективности упражнений в сравнении с неактивным лечением при хронических болях в пояснице. Физические упражнения продемонстрировали большую эффективность в сравнении со стандартными методами терапии, применяемыми в первичной практике, и также эквивалентную эффективность со стандартными методами физиотерапии пациентов хронической болью в пояснице. Исследователи, таким образом, заключили, что убедительные доказательства эффективности специфических упражнений в терапии поясничной боли в настоящее время отсутствуют. Тем не менее, вероятно, физические упражнения могут быть полезны для пациентов с хронической болью в контексте ускорения их возвращения к ежедневной нормальной активности и к работе.

В исследовании Descarreaux M. и соавт. проводилось сравнение эффективности двух программ физических упражнений, выполнявшихся пациентами в домашних условиях, по их способности редуцировать нетрудоспособность и боль в условиях неспецифической подострой и хронической боли в пояснице. Так, пациенты (n=20) с подострыми и хроническими болями в пояснице согласно итогам рандомизации получали лечение на основе индивидуализированной программы специфических упражнений (экспериментальная группа) или общей программы (наиболее часто применяемой) (контрольная группа) в течение 6 недель. Так, в экспериментальной группе отмечалось достоверное улучшение ряда целевых параметров эффективности программы, то есть снижение интенсивности боли и улучшение функций.

В контрольной группе отмечалось улучшение физических параметров, несвязанных с первоначальными функциональными дефицитами. В обеих группах отмечалось некоторое улучшение мышечной силы, растяжимости, а у некоторых пациентов экспериментальной группы - достоверное снижение боли и нетрудоспособности. Таким образом, показано, что как индивидуализированная, так и общая программы специфических упражнений являются целесообразными в терапии пациентов с подострыми и хроническими болями в пояснице. Исследователи обращают внимание, что специалисты должны назначать программы физических упражнений, основываясь на результатах оценки индивидуальных мышечных дефицитов у пациентов и чаще прибегать к назначению индивидуализированных программ (Descarreaux M., 2002).

Сегмент-стабилизирующие упражнения имеют строгое теоретическое обоснование в терапии и предотвращении болей в спине, в частности в пояснице. Kriese M. и соавт. с целью оценки эффективности этого типа специфический физических упражнений в терапии пациентов с острыми, подострыми, хроническими или рецидивирующими болями в пояснице провели анализ публикаций, найденных с применением научной электронной базы PubMed  за период с ноября 2008 по март 2009 гг. В конечном итоге авторы проанализировали данные 17 клинических исследований, по результатам которых пришли к выводу, что при острых болях в пояснице сегмент-стабилизирующие упражнения в условиях общей практики эффективны в кратковременном редуцировании боли и улучшении функционального статуса.

В случае рецидивирующих острых эпизодов такие упражнения снижают частоту возвратов боли. В популяции пациентов с хроническими болями в пояснице сегмент-стабилизирующие упражнения проявили большую эффективность в сравнении с минимальными интервенциями (физическими упражнениями) и могут быть более эффективны в сравнении с другими физиотерапевтическими методами терапии в редуцировании боли и нетрудоспособности. В ходе сравнении эффективности упражнений и хирургических методов терапии получены сходные результаты. Таким образом, показано, что сегмент-стабилизирующие упражнения более эффективны в сравнении с минимальными интервенциями, но не более эффективны, чем физиотерапия и хирургическое лечение (Kriese M., 2010).

Немногим ранее Rackwitz B. и соавт. проводился мета-анализ 7 рандомизированных, контролируемых исследований (за период с 1988 по 2005 гг.) с целью оценки эффективности сегмент-стабилизирующих упражнений при болях в пояснице в сравнении с терапией, применяемой в общей терапевтической практике,  физиотерапией, а также их комбинацией. Так, в случаях острой поясничной боли сегмент-стабилизирующие упражнения продемонстрировали эквивалентную эффективность со стандартными методами терапии по их способности индуцировать кратковременное улучшение функционального статуса (снижать нетрудоспособность) и боль. При этом упражнения более эффективны в отсроченном (продолжительном) редуцировании частоты повторных эпизодов боли в сравнении с общепринятыми методами.

В популяции пациентов с хроническими болями сегмент-стабилизирующие упражнения продемонстрировали превосходство перед методами, используемыми врачами общей практики, по способности редуцировать боль и нетрудоспособность в краткосрочном и долгосрочном периоде. Метод продемонстрировал сходную эффективность с другими методами физиотерапии в редуцировании с боли и нетрудоспособности. Авторами идентифицированы лишь ограниченные доказательства того, что комбинации сегмент-стабилизирующих упражнений с другими типами физиотерапии обладают эквивалентными по интенсивности их эффектов в отношении боли и более эффективны в отношении нетрудоспособности в сравнении с монотерапией с применением иных методов физиотерапии. Подобно выше упомянутой группе авторов (Kriese M., 2010) Rackwitz B. и соавт. не удалось найти доказательств эффективности сегмент-стабилизирующих упражнений при подострых болях в пояснице. Таким образом, дополнительно показано, что сегмент-стабилизирующие упражнения более эффективны, чем методы, применяемые в общей практике, и обладают эквивалентной эффективностью с другими физиотерапевтическими техниками (Rackwitz B., 2006).

Безопасность

В подавляющем большинстве публикаций, посвященным оценке эффективности физических упражнений, не приводит хоть сколько-нибудь клинически значимых сведений относительно потенциальных рисков терапии. Между тем в рамках 2 исследований сообщалось о сердечно-сосудистых событиях, которые, однако, не рассматривались исследователями в ассоциации с проводимым лечением (Bronfort G., 1996) (Hansen F.R., 1993).

Hayden J.A. и соавт. (Hayden J.A., 2005) сообщалось о незначительных негативных реакциях, ассоциировавшихся с выполнением пациентами программ физических упражнений, в частности с увеличением болезненности и увеличением интенсивности боли в пояснице у незначительно числа пациентов. По мнение Hayden J.A. и соавт., вероятно, такие реакции обусловлены самой природой болевого синдрома и носят относительно безобидный характер . Они возникают, как правило, на начальном этапе терапии или же после длительной неактивности пациента.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: