Заключительные выводы исследований

Антидепрессанты являются дополнительной (адъювантной) важной опцией терапии пациентов с хроническими болями в спине по причине не только присущего им собственного анальгетического действия, но и способности нормализовать психологический статус пациентов. При этом антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина типа тразодона, пароксетина, флуоксетина и др. не продемонстрировали своей эффективности в терапии хронических спинальных болей. В то время как существуют умеренные доказательства эффективности антидепрессантов – неселективных ингибиторов обратного нейронального захвата норадреналина и серотонина (амитриптилина, дулоксетина и др.).

В то же время, получены умеренные доказательства относительно эквивалентной эффективности антидепрессантов и плацебо в контроле боли у пациентов с неспецифическими хроническими болями в спине (пояснице) и лишь слабые доказательства эффективности антидепрессантов и плацебо в устранении симптомов депрессии и улучшении функционального статуса. Антидепрессанты, в отличие от вышеупомянутых групп, ассоциируются с нежелательными явлениями с такой же частотой возникновения, что и плацебо («умеренные доказательства»). Вопрос относительно необходимости назначения антидепрессантов должен быть тщательно рассмотрен, прежде всего, в случаях наличия депрессии в истории болезни (Kuijpers T., 2011).

Миорелаксанты весьма разнородная группа лекарственных средств, преследующих различные механизмы фармакологического (миорелаксирующего) действия и обладающих различным профилем безопасности, но объединенных их способностью редуцировать мышечную спастичность. При этом, если в случае с тизанидином (Сирдаруд®) имеются хоть какие-либо доказательства эффективности, к примеру, при поясничной боли, то до сих пор неясно клиническое значение баклофена. Достаточных объективных доказательств относительно существенных различий эффективности миорелаксантов при хронических болях в спине не существует. Однако, поскольку с фармакологической точки зрения различные представители группы миорелаксантов отличаются, теоретически соотношение «польза-риски» для каждого из них может быть в значительной степени индивидуальным. Впрочем, общим свойством миорелаксантов является их ассоциация с нежелательными явлениями со стороны ЦНС, выражающимися, главным образом, в виде седации.

Антиконвульсанты, в частности габапентин продемонстрировали некоторую эффективность в краткосрочном лечении пациентов с радикулопатиями, однако в настоящее время не существует достаточного количества убедительных данных, полученных в сравнительных клинических исследованиях, относительно их превосходства перед другими лекарственными средствами, равно как не существует объективных сведений, указывающих на их эффективность в терапии пациентов с неспецифическими, то есть некорешковыми болями в спине, по этой причине большинство национальных рекомендаций не предусматривают проведение адъювантной терапии антиконвульсантами в случаях спинальных болей, не имеющих корешковой этиологии.

Системное введение глюкокортикостероидов не рекомендуется к применению для терапии пациентов с/без ишиаса, поскольку они не подтвердили своей эффективности в сравнении с плацебо. Между тем, эпидуральные инъекции глюкокортикостероидов могут вызывать слабое - умеренное кратковременное ослабление боли в конечностях, а также улучшать сенсорные дефициты у пациентов с ишиалгией, но не влиять на долгосрочные функциональные исходы и необходимость в опиоидах и хирургическом лечении.

В отношении необходимости назначения опиоидов и трамадола, а также вспомогательной (адъювантной) терапии миорелаксантами, антидепрессантами, антиконвульсантами и глюкокортикостероидами рекомендации могут существенно варьировать от страны к стране, при этом, главным образом, в отношении продолжительности их применения, а не в зависимости от индивидуальных характеристик пациентов (Koes B.W., 2010).

Большинство клинических исследований (кроме габапентина) по оценке эффективности/безопасности перечисленных выше «анальгетиков» проводилось с участием пациентов с неспецифическими поясничными болями или же с участием пациентов смешанной популяции с/без ишиалгии. При этом, van Tulder M.W. и соавт. в рамках одного из своих мета-анализов оценили различные методологические параметры рандомизированных клинических исследований по 100-балльной шкале и пришли к заключению об относительно невысоком их качестве. Так, в частности оценки качества исследований эффективности консервативной фармакотерапии пациентов с неспецифическими острыми/хроническими поясничными болями варьировали от 19 до 79.

Только 20 (25%) таких исследований были оценены на оценку 50 и болеее и рассматривались авторами как «исследования высокого качества» (van Tulder M.W., 1997). В связи с этим весьма проблематично разработать не только научно-обоснованные рекомендации терапии пациентов с неспецифическими болями, но пациентов с ишиалгией или стенозом позвоночника или же со спондилоартритом. Кроме того, все эти исследования проводились в рамках ограниченного исследуемого периода, в связи с чем практически невозможно прогнозировать эффекты фармакотерапии в долгосрочном «реальном» периоде, когда пациенты с хроническими спинальными болями вынуждены принимать лекарственные средства годами. Это создает определенного рода нагрузку на специалистов, поскольку обязывает их проводить тщательный длительный мониторинг состояния здоровья пациентов и выявления тех пациентов, которые очевидно демонстрируют продолжительные выгоды от фармакотерапии при отсутствии выраженных неблагоприятных рисков (Chou R., et al., 2007).

Таким образом, пациенты с хроническими болями в спине получают лечение с использованием различных методов анальгезии, большинство из которых не имеют достаточных доказательств их эффективности в контроле боли и улучшении функционального статуса. Большинство из этих лекарственных средств консервативной фармакотерапии не более эффективны или чуть более эффективны чем плацебо. Другие же, наоборот, обладают значительным количеством нежелательных явлений. Таким образом, фактически, основываясь на принципах доказательной медицины, ни один из существующих ныне фармакотерапевтических режимов не может быть легитимно рекомендован для терапии пациентов со спинальными болями (Bogduk N., 2004), что само по себе представляет собой большую дилемму для здравоохранения (Balagué F., 2009) (Rauschmann M.A., von Stechow D., 2003), поскольку находится в очевидном противоречии с национальными рекомендациями. Предлагаются новые методы фармакотерапии, многие из которых имеют слабые доказательства эффективности у некоторых пациентов, но не открывающие долгосрочные перспективны для подавляющего числа пациентов. При этом отбор пациентов, которые могут потенциально ответить на лечение, крайне труден.

Между тем, пока идут напряженные споры о клинической роли консервативной фармакотерапии, по-прежнему, пациенты, обращающиеся к специалистам по поводу хронических болей в спине, требуют лечения, что обусловлено системой их социальных верований в здравоохранение, создающее, как видно в контексте проблемы, нереалистичные ожидания в отношении улучшения их состояния здоровья. Этот «конфликт» между ожиданием пациента надлежащего эффективного лечения хронической боли и низким уровнем доказательности эффективности обязывает специалистов применять клинические рекомендации, базирующиеся, вопреки заявленному, на недостаточно «научно-обоснованных» данных. При этом, по данным Taylor-Stokes G. и соавт., удовлетворенность складывающееся между пациентом и врачом, получающим фармакотерапию имеет обратную зависимость с интенсивностью хронической боли, а недостаточный ответ пациента на лечение являет собою первичную причину для недоверия к специалисту и системе здравоохранения в целом (Taylor-Stokes G., 2011).

Чтобы разрешить этот «конфликт» в будущем требуются значительные усилия и вложения с целью идентифицировать оптимальные терапевтические модальности в отношении пациентов с хроническими болями в спине, а это возможно только при условии проведения хорошо спланированных, высококачественных, рандомизированных, контролируемых клинических исследований по оценке эффективности и безопасности каждого отдельного метода лечения в максимально гомогенной группе пациентов. До тех пор, пока такие исследования не будут проведены, вероятно, мультидисциплинарный подход к комбинированию фармакотерапии, физической терапии, физиотерапии и др. методов может обеспечить значительно более благоприятный исход хронического болевого синдрома в сравнении с монотерапией (Rauschmann M.A., von Stechow D., 2003) (van Tulder M.W., 2000) (van Tulder M.W., 2001) при условии индивидуализированной оценки его эффективности в отношении каждого отдельно взятого пациента (Chou R., 2010) (Chou R., 2007).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: