Заключение

• Заключительные выводы исследований

Заболевания спины, ассоциирующиеся с острыми или хроническими болевыми синдромами, являются одной из актуальных проблем в клинической медицине. Так, к примеру, до 80% пациентов в популяции хотя бы раз в своей испытывали поясничную боль. При этом уровень нетрудоспособности, обусловленный спинальными болями поясничной локализации может достигать 1-2% (Deyo R.А., Weinstein J.N., 2001) (Anderson G., 1997). Несмотря на широкую распространенность спинальных болей, точная диагностика их специфических причин может быть проведена только у 15% пациентов (Jackson K.C. 2nd., 2004).

Медицинское, социальное и экономическое значение спинальных болей огромно. Так, хроническая боль в спине является одной из основных причин нетрудоспособности населения в возрасте в среднем 45 лет. При этом по некоторым фармакоэпидемиологическим данным по состоянию на 2005 г. «стоимость» хронической боли в спине среди респондентов в США составила 6 096 американских долларов против 3 516 долларов среди респондентов, не предъявлявших жалобы на заболевания спинальной локализации. Причем затраты, связанные с хроническими болями в спине возрасли на 65% за период с 1997 по 2005 гг. (Martin В.I., 2008).

Суммарно в США уровень прямых медицинских расходов, связанных с лечением спинальных болей в 2006 г. превысил 85 млн. долларов, что в сравнении с прошлыми годами увеличилось до тревожных масштабов (Martin B.I., 2008) (Weiner D.K., 2006). С увеличением тяжести болевого синдрома практически удваивается стоимость терапии, то есть расходы пациентов и здравоохранения на приобретение лекарственных средств (Taylor-Stokes G., 2011). Так, недавние исследования показали, что расходы национальной программы медицинского попечения для лиц пожилого возраста в США (Medicare) на проведение эпидуральных инъекций глюкокортикостероидов возросло на 629%, на применение опиоидов – на 423%, а в контексте диагностики до 307% - на проведение МРТ позвоночника и на 220% - на проведение фузии.

Удивительно, но наравне с плохим пониманием патологических основ происхождения неспецифических спинальных болей, в настоящее время предлагается невероятное количество самых разнообразных терапевтических опций, которые могут варьировать от стандартных медикаментозных методов и чрезкожных малоинвазивных интервеционных процедур (эпидуральных и внутрисуставных фасеточных инъекций) до большого репертуара хирургических манипуляций (Deyo R.A., 2009). В то же время, согласно данным сообщений клинических специалистов и пациентов, получающих лечение по поводу болей в спине, большинство «дорогостоящих» методов терапии не ассоциируется со значимым улучшением их здоровья (физического и психического статуса, нетрудоспособности, социальной активности), а число страховых случаев, требующих компенсации потери трудоспособности по причине скелетно-мышечных заболеваний, по-прежнему неуклонно растет (Martin B.I., 2008) (Deyo R.A., 2009).

Вместе с этим возрос уровень осложнений и даже смертности по причине терапии спинальных болей (Deyo R.A., 2009) (Weiner D.K., 2006) (Paulozzi L.J., 2006). Таким образом, неумолимые данные эпидемиологической статистики, приводимые в многочисленных научных публикациях, невольно заставляют задаться резонным вопросом: заболевания в спине ухудшаются во времени или же отсутствие положительных исходов является простым следствием широкого и нерационального применения дорогостоящих методов лечения, которые попросту неэффективны?

Терапия хронической боли в спине направлена, в первую очередь, на устранение боли и уменьшение нетрудоспособности, максимальное восстановление и сохранение ежедневной активности, физической и финансовой независимости, а также комфорта (качества жизни) пациентов (Bhangle S.D., 2009). Поскольку роль хирургии в столь многочисленной популяции пациентов лимитирована, безусловно, на первый план выступают фармакотерапевтические и малоинвазивные фармакотерапевтические методы (Friedly J., 2010).

Между тем, все без исключения зарубежные и отечественные национальные рекомендации предусматривают использование исключительно таких фармакотерапевтических методов лечения, которые подтвердили свою эффективность/безопасность в долгосрочном периоде лечения подавляющего большинства пациентов с хронической болью в спине. При этом клинические специалисты должны проводить тщательную оценку тяжести болевого синдрома и функциональных дефицитов, поиск оптимального баланса между потенциальной пользой и рисками терапии, а также по возможности выявлять факторы прогноза отсутствия/наличия долговременной эффективности и безопасности предлагаемых метода(ов) лечения еще до инициирования терапии («строгая рекомендация)» (Kuijpers T., 2011).

В то же время, подавляющее большинство фармакотерапевтических средств терапии хронических болей в спине демонстрируют, в лучшем случае, умеренную пользу (эффективность) в краткосрочном периоде. Каждая из предлагаемых ныне фармакотерапевтических модальностей имеет свое уникальное соотношение пользы и рисков и, в конечном счете, фармакоэкономический профиль. Например, ацетаминофен (парацетамол) обладает меньшей анальгетической активностью в сравнении с НПВС (менее 10 пунктов по 100-балльной визуальной аналоговой шкале (VAS)) в сравнении с НПВС, однако имеет преимущество перед последними по причине отсутствия желудочно-кишечных осложнений и значительно меньшей стоимости.

В то же время, наоборот, НПВС более эффективны в контроле боли, но могут в значительной степени увеличивать риски известных желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых событий. Выходом из положения могут стать селективные ингибиторы ЦОГ2, однако подобно неселективным «традиционным» НПВС, все же, несмотря на убедительные данные крупных исследований, могут ассоциироваться с риском инфаркта миокарда, да и стоимость терапии коксибами в значительной степени высока. Между тем, в ряде рандомизированных, плацебо-контролируемых клинических исследований не удалось получить убедительных доказательств превосходства НПВС и селективных ингибиторов ЦОГ2 в контроле боли в сравнении с плацебо, однако достоверное «превосходство» перед плацебо в отношении рисков нежелательных явлений (Kuijpers T., 2011). НПВС являются средствами второго выбора в случаях, когда терапия ацетаминофеном не позволяет обеспечить адекватный контроль боли (Koes B.W., 2010).

Опиоидные анальгетики или анальгетики типа трамадола следует рассматривать как потенциальную фармакотерапевтическую стратегию исключительно тогда, когда хронические боли в спине отличаются высокой интенсивностью и ассоциируются с достоверным снижением функционального статуса, которые не поддаются эффективному контролю ацетаминофеном и НПВС.

Однако такая рекомендация, по меньшей мере, неоднозначна, если учесть наличие убедительных доказательств того, что опиоидные анальгетики, славящиеся своим мощным анальгетическим действием, не продемонстрировали достоверного превосходства в контроле боли и улучшении функционального статуса у пациентов с неспецифическими хроническими болями в спине в сравнении не только с НПВС, но и плацебо («слабые доказательства») (Kuijpers T., 2011). Кроме того, опиоидная терапия несет в себе ряд серьезных рисков, включая развитие лекарственной «опиоидной» зависимости в условиях длительного применения, толерантности, а также широкого спектра нежелательных явлений, включая констипацию.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: