Результаты рандомизированных или квазирандомизированных исследований

• Эффективность и безопасность опиоидных анальгетиков в форме трансдермальных систем доставки (TTS) в терапии пациентов с хроническими болями в спине

Deshpande A. и соавт. провели поиск электронных публикаций (релевантных систематических обзоров, абстрактов и результатов рандомизированных или квазирандомизированных исследований) в научных базах данных CENTRAL, CINAHL и PsycINFO за период до мая 2006 и MEDLINE и EMBASE за период до мая 2007 гг. с целью последующего мета-анализа данных об эффективности опиоидных анальгетиков или их комбинаций с другими ЛС в терапии взрослых пациентов с хронической поясничной болью продолжительностью более 4 недель. В анализ включались только данные относительно применения опиоидов в неинъекционных лекарственных формах.

В конечном итоге, исследователями были проанализированы результаты 4 исследований, в 3 из которых оценивались эффекты трамадола в сравнении с плацебо. Так, длительный прием трамадола достоверно ассоциировался с устранением боли (стандартное отклонение (СО) среднего составило 0,71, ДИ95% 0,39-1,02) и улучшением функций (0,17, ДИ95% 0,04-0,30). Наиболее часто среди нежелательных явлений отмечались головные боли (9%, ДИ95% 6-12%) и тошнота (3%, ДИ95% 0-6%). В другом исследовании, в котором проводилось сравнение эффектов с другими ЛС (напроксеном) опиоиды ассоциировались с достоверно более эффективным устранением боли, но не улучшением функционального статуса.

Однако, пересчитав числовые параметры, представленные в публикациях авторами, Deshpande A. и соавт. не обнаружили статистических различий между опиоидами и другими анальгетиками (НПВС) ни в их эффективности устранения боли (-0,58, ДИ95% -1,42-0,26), ни в улучшении функционального статуса (нетрудоспособности) (-0,06, ДИ95% -0,88-0,76) (Deshpande A., 2007).

Позднее этой же группой исследователей был проведен дополнительный мета-анализ 15 рандомизированных, контролируемых исследований с участием 5 540 взрослых пациентов с хронической поясничной болью. На этот раз в анализе использовались результаты, опубликованные в Cochrane Back Review Group's Specialized Register, CENTRAL, CINAHL, PsycINFO, MEDLINE и EMBASE за период с января 2006 по октябрь 2012 гг. Так, по данным исследователей оценка эффективности и безопасности опиоидов проводилась в 5 клинических исследованиях с участием 1 378 пациентов, в которых трамадол продемонстрировал превосходство в сравнении с плацебо в отношении его эффективности купировать боль (-0,55, ДИ95% -0,66- 0,44, «слабое доказательство») и улучшать функции (-0,18, ДИ95% -0,29- -0,07, «умеренное доказательство»).

Сильные опиоидные анальгетики (морфин, гидроморфин, оксикодон, оксиморфон, тапентадол) тестировались в 6 исследованиях (n=1 887), где продемонстрировали свою эффективность в сравнении с плацебо в отношении симптомов боли (-0,43, ДИ95% -0,52- - 0,33, «умеренное доказательство») и функций (-0,26, ДИ95% -0,37- -0,15, «умеренное доказательство»). В 1 клиническом исследовании (n=1 583) трамадол продемонстрировал лишь незначительные различия в сравнении с целекоксибом в устранении боли (относительный риск 0,82, ДИ95% 0,76-0,90, «умеренное доказательство»). В 2 исследованиях (n=272) не было отмечено достоверных различий между опиоидами и антидепрессантами в устранении болевого синдрома (СО 0,21, ДИ95% -0,03-0,45, «очень слабое доказательство») и нормализации функций (-0,11, ДИ95% -0,63-0,42, «очень слабое доказательство»). Ни в одном из этих исследований не сообщалось о серьезных нежелательных явлениях, а также случаях развития опиоидной зависимости, передозировки или ночного апноэ, опиоид-индуцированной гиперальгезии, гипогонадизма (Chaparro L.E., 2013) (Chaparro L.E., 2014).

Таким образом, по мнению Chaparro L.E. и соавт., очевидно, что, несмотря на наличие некоторых доказательств эффективности и безопасности опиоидных анальгетиков в сравнении с плацебо умеренно устранять боль и в меньшей степени улучшать функциональную активность на фоне краткосрочного применения, их роль в продолжительной терапии пациентов с хроническими поясничными болями остается неясной и до настоящего времени недоказанной (Chaparro L.E., 2014).

В ходе невероятного количества исследований на лабораторных животных и с участием человека было показано, что длительная экспозиция опиоидными анальгетиками может становиться причиной не только физической и психической зависимости, толерантности и когнитивных дисфункций, но и приводить к аномально высокой болевой чувствительности (Hojsted J., Sjogren P., 2007). Так, в экспериментах на животных отмечалось развитие гиперальгезии после повторного (Mao J., 2003) и продолжительного (Vanderah T.W., 2000) введения опиоидов, которая быстро устранялась сразу после прекращения введения вещества (Li X., 2001)

В рамках кратковременных исследований, например, Compton P. и соавт. (Compton P., 2003) отмечали развитие гиперальгезии у 4 здоровых добровольцев, не демонстрировавших признаков опиоидной зависимости. При этом существует резонное предположение, что подобный феномен может быть обусловлен сенситизацией ноцицептивных рецепторов в ЦНС (Chu L.F., Angst M.S., Clark D., 2008) (Ballantyne J.C., Mao J., 2003). Однако мало, что известно об эффектах продолжительного приема опиоидов, в частности на фоне терапии хронических скелетно-мышечных болей.

Wang H. и соавт. провели проспективное, нерандомизированное, кросс-секционное исследование с целью оценить эффективность опиоидов в терапии пациентов с хроническими поясничными болями, точнее оценить «чувствительность» боли у пациентов, получавших лечение опиоидами продолжительностью более 1,5 лет. Согласно Протоколу исследования были пациенты были разделены на три группы: пациенты получавшие терапию опиоидами продолжительностью 16,61±19,11 лет (n=34), пациенты, не получавшие терапию опиоидами в последние 3 мес. (n=33) и группа здоровых добровольцев (n=22). Первые две группы пациентов получали вспомогательную фармакотерапию антидепрессантами (1% и 6% пациентов соответственно) в сочетании с НПВС (2% и 5% соответственно). Так, в группе пациентов, на фоне длительного приема опиоидных анальгетиков (оксикодон, морфин, метадон, тилидин, фентанил, гидроморфон или трамадол) отмечалось достоверное повышение двухсторонней чувствительности к повышению температуры (правая и левая стороны поясницы).

Чувствительность к холодным температурам в руках была сходна в обеих группах пациентов, получавших или не получавших опиоиды. При этом, такие факторы как возраст, пол, продолжительность лечения опиоидами, их доза и интенсивность боли, но не наличие депрессии или продолжительность боли, положительно коррелировали с количественными параметрами чувствительности (Quantitative Sensory Testing, QST²⁵). Таким образом, было показано, что хронический прием опиоидных анальгетиков при хронической поясничной боли может редуцировать только температурную чувствительность, но не болевую чувствительность, измеряемую методом QST, отражающим изменения характеристик болевой перцепции на фоне хронических болей в спине (Wang H., 2012).

Таким образом, из выше приведенного обзора литературных данных очевидно, что продолжительная фармакотерапия опиоидными анальгетиками хронической доброкачественной боли весьма спорна. При этом подавляющее большинство клинических исследований и мета-анализов были посвящены оценке эффективности режимов лечения и основаны на сериях клинических случаев или сравнений случаев, в то время как рандомизированных плацебо-контролируемых исследований очень мало. При этом все те немногочисленные исследования, которые проводились к настоящему времени, обеспечили неоднозначные данные эффективности и безопасности, которые лишь усиливают дискуссионность вопроса относительно клинической роли опиоидов в терапии пациентов с хроническими неонкологическими болями (Harden R.N., 1997) (Deshpande A., 2007).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: