Эффективность и безопасность опиоидных анальгетиков в терапии хронических болей в спине

• Результаты рандомизированных или квазирандомизированных исследований

Опиоидные анальгетики довольно редко применяются в практике терапии пациентов с хроническими болями неонкологического генеза, в том числе в популяции пациентов с хроническими болями в спине. Причем, по мнению Solomon D.H. и соавт. за последнее десятилетие ситуация не изменилась. Так, к примеру, исследователи подсчитали, что в 2001 г. в одном из штатов в США только 4% пациентов с ревматоидным артритом получали длительное лечение опиоидами, и менее 1% пациентов с хроническими болями в пояснице. За последующий 6-летний период (в 2006 г.) эти цифры кардинально не изменились. Причем из широкого спектра опиоидных анальгетиков, доступных в настоящее время, врачи отдавали предпочтение назначению слабых опиоидов, а именно кодеина и трамадола (Solomon D.H., 2006).

Безусловно, широкое применение опиоидных анальгетиков в первичной клинической практике с целью терапии пациентов с хроническими болями неонкологического генеза ограничено, в первую очередь, беспокойством врачей относительно широкого набора нежелательных явлений опиоидной фармакотерапии, риска развития толерантности к ней и, главное, лекарственной (опиоидной) зависимости (Mahowald M.L., Singh J.A., Majeski P., 2005).

Проблема «адаптации» опиоидной фармакотерапии в первичной клинической практике вряд ли будет разрешена в ближайшее время не только по причине их потенциально неблагоприятного профиля безопасности, но и, попросту, из-за отсутствия достаточных, исчерпывающих доказательств эффективности опиоидов терапии пациентов с хроническими неонкологическими болевыми синдромами. Несмотря на большое количество клинических исследований, проведенных к настоящему времени, в некоторых из которых получены убедительные результаты, по-прежнему, существует множество споров относительно клинической целесообразности опиоидов в условиях их «хронического» применения пациентами с неонкологическими болями (Wang H., 2012) (Reinecke H., Sorgatz H., 2009).

Так, Martell B.A. и соавт. в рамках мета-анализа результатов четырех рандомизированных, (плацебо-)контролируемых исследований, проводившихся с целью сравнить эффекты опиоидов, плацебо и неопиоидных анальгетиков, не выявили достоверного снижения параметров боли на фоне хронического приема опиоидов пациентами с неспецифической поясничной болью (-0,199, ДИ95% -0,49-0,11, р=0,136). При этом, наоборот, в пяти других исследованиях прямое сравнение эффективности различных опиоидов продемонстрировало незначительное уменьшение боли относительно базального уровня (-0,93, ДИ95% -1,89- -0,03, р=0,055). Следует отметить, что в рамках ни одного из этих исследований не проводилась оценка эффективности анальгезии в условиях применения опиоидов продолжительностью более 16 недель (Martell B.A., 2007).

В то же время Mahowald M.L. и соавт., исходя из собственного обширного клинического опыта лечения пациентов с ревматическими заболеваниями, отмечают, что опиоидные анальгетики могут быть в значительной степени эффективны в отношении этой популяции пациентов и ассоциируются лишь с «мягкими» нежелательными эффектами, а лекарственную зависимость вызывают лишь в частных случаях. С целью обоснования этого утверждения Mahowald M.L. и соавт. провели ретроспективный анализ данных, полученных из практики (в течение 3 лет) терапии 230 пациентов, находившихся на лечении в ортопедической клинике. Кросс-секционный анализ эффективности и безопасности опиоидной терапии проводили на основании результатов интервьюирования субъектов исследования.

В исследовании приняли участие пациенты с различными ортопедическими заболеваниями, в том числе стеноз позвоночника, заболевания межпозвоночных дисков, хроническая боль в пояснице после хирургического вмешательства, поясничный спондилоз, переломы позвонков на фоне остеопороза, дисцит, сколиоз и кифоз, боли, вызванные «неспинальными» причинами, а также неспецифические боли в пояснице. Согласно назначению лечащего врача пациенты получали один из опиоидных анальгетиков: кодеин, оксикодон, пропоксифен, морфин, меперидин, гидрокодон, фентанил или трамадол. В интервью обращали внимание на индивидуализированную оценку пациентами эффективности фармакотерапии, частоту приема и типы нежелательных явлений.

Так, из 230 пациентов опиоидные анальгетики получали 152 пациента, из них 94 пациентов - менее 3 мес. (кратковременно) и 58 пациентов в течение более 3 мес. (длительно). Интенсивность болевого синдрома, оценивавшаяся по 10-балльной шкале, значимо не различалась в группе в зависимости от этиологии хронической боли. Опиоидная терапия ассоциировалась со снижением оценок по шкале боли со среднего базального значения 8,3±1,5 (до опиоидной терапии) до 4,5±2,2 (после опиоидной терапии). Нежелательные явления отмечались у 58% пациентов, однако все они носили мягкий характер и чаще всего проявлялись в виде констипации и седации. Также в процессе приема опиоидов не было отмечено значимого увеличения доз препаратов, что указывает на то, что у пациентов толерантность к опиоидной терапии не развивалась.

В то же время, эскалация (повышение) дозы кодеина проводилась только в отношении 17 пациентов, получавших длительное лечение (более 3 мес.), что было обусловлено не развитием толерантности, а усугублением симптоматической картины основного заболевания, осложнениями хирургической операции и другими хирургическими или медицинскими проблемами. У 3 из этих пациентов отмечались признаки лекарственной зависимости (Mahowald M.L., Singh J.A., Majeski P., 2005).

Таким образом, Mahowald M.L. и соавт. (Mahowald M.L., Singh J.A., Majeski P., 2005) показано, что терапия опиоидами позволяет достигать адекватного контроля хронической боли у пациентов с правильно идентифицированными причинами болевого синдрома. Фактически, как утверждают Mahowald M.L. и соавт., данные их исследования могут использоваться в поддержку специалистов, проводящих фармакотерапию хронических неонкологических болей, в том числе болей в спине, а также специалистов, неохотно назначающих опиоидные анальгетики даже при наличии соответствующих санкций со стороны национальных регуляторных органов (Mahowald M.L., Singh J.A., Majeski P., 2005).

Вероятно, назначение опиоидных анальгетиков может иметь потенциально важное значение для получения пациентами с хроническими спинальными болями максимально возможной пользы от фармакотерапии в свете неоднозначности доказательств относительно эффективности/безопасности вышеупомянутых средств первой линии терапии, то есть НПВС и ацетаминофена.

Furlan A.D. и соавт. провели мета-анализ 41 рандомизированного клинического исследования с участием 6 019 пациентов, из которых 80% с ревматоидным артритом, остеоартритом или спинальной болью, 12% - с нейропатической болью (постгерпетическая невралгия и др.), 7% - с фибромиалгией и 1% - со смешанной болью. Методологическое качество исследований по оценкам исследователей составило 87%. Пациенты получали опиоидную терапию слабыми (трамадол, пропоксифен, кодеин) или сильными (морфин, оксикодон) анальгетиками в течение 1-16 недель (в среднем 5 недель). Частота досрочного выбывания пациентов из этих исследований составила в среднем 33% для опиоидных групп и 38% для групп плацебо.

Так, было показано, что опиоиды достоверно более эффективно в сравнении с плацебо устраняли боль и улучшали функциональные исходы болевых синдромов всех этиологий. Хотя и незначительно, но достоверно опиоиды продемонстрировали большую эффективность в сравнении в напроксеном и нортриптилином в устранении боли (но не функциональной активности). В группах опиоидной терапии достоверно чаще отмечались констипация и тошнота. Таким образом, было установлено, что слабые и сильные опиоиды превосходят плацебо по их влиянию на боль и функциональный статус пациентов на фоне всех типов хронической боли в спине. В то же время другие типы ЛС оказывали более позитивное влияние на функциональные исходы в сравнении с опиоидами, а достоверное устранение боли вызывали только сильные опиоиды (Furlan A.D., 2006).

Khoromi S. и соавт. сравнили эффективность и безопасность морфина (15-90 мг), антидепрессанта нортриптилина (25-100 мг) и их комбинации, а также бензтропина в качестве «активного» плацебо (в дозе 0,25-1,0) в терапии пациентов с хронической ишиалгией (ишиасом). Исследование включало 4-недельный период эскалации дозы, 2-недельный период терапии в фиксированной максимально переносимой дозе, и далее 2-недельный период постепенного уменьшения дозы препарата.

Так, у 28 из 61 пациентов, полностью завершивших исследование, ни один из экспериментальных методов терапии не вызывал значимого уменьшения боли в конечности и оценок боли. Более 50% пациентов, окончивших исследование, отмечали нежелательные явления, ассоциировавшиеся с приемом морфина, нортриптилина или их комбинации. Эти результаты показывают, что нортриптилин, морфин и их комбинации могут иметь ограниченную эффективность в терапии хронической ишиалгии (Khoromi S., 2007).

Reid M.C. и соавт. с целью описать характеристики пожилых пациентов (г. Нью-Йорк), необходимые для прогнозирования исходов опиоидной терапии хронической неонкологической боли, провели ретроспективное, когортное исследование с участием 133 пациентов в возрасте в среднем 82 лет (65-100 лет), из которых 84% женщин, 74 белых пациентов. Основным показанием для назначения опиоидов являлись хроническая боль в спине (37%) и остеоартрит (35%). Средняя продолжительность опиоидной терапии составила 388 дней (0-1 880 дней). В подавляющем большинстве случае назначались опиоиды короткой продолжительности действия (гидроморфон, фентанил, оксикодон, гидрокодон, морфин, пропоксифен), а также их комбинации с ацетаминофеном.

Так, в 40% случаев отмечались нежелательные явления, причем в отношении 48% пациентов терапия была отменена в основном по причине нежелательных явлений и/или отсутствия достаточной эффективности. Согласно результатам анализа оценок по шкалам боли, уменьшение боли (то есть снижение оценок) отмечалось в 66% случаев, 32% респондентов с уменьшением боли продолжили прием опиоида в течение 1 года и более. 3% пациентов предъявляли признаки опиоидной зависимости, а 5% пациентов были госпитализированы по причине опиоид-индуцированных нежелательных явлений (Reid M.C., 2010).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: