Отбор пациентов для диагностического обследования

• Прочие диагностические тесты
• Психосоциальная оценка боли, или «желтые флажки»

Согласно зарубежным и национальным клиническим рекомендациям (Chou R., et al., 2007) ([Нет авторов], 2013) (Гусев Е.И., 2012) диагностика причин болевых синдромов в области спины должна проводиться с использованием методов и подходов, подтвердивших свою эффективность и безопасность. Так, в настоящее время, помимо снижения вероятности некорректного диагноза, диагностическое обследование пациентов с хроническими спинальными болями с использованием вышеупомянутых методов, даже в случаях, когда пациенты не демонстрируют специфические/неспецифические симптомы и жалобы, позволяет практически со 100% гарантией идентифицировать участок, который будет являться мишенью дальнейших терапевтических интервенций, в частности с применением хирургических методов или минимально инвазивных фармакотерапевтических вмешательств (например, блокады).

Такой подход, безусловно, в первую очередь, оправдывается значительным снижением рисков нежелательных и серьезных нежелательных явлений, с которыми может потенциально ассоциироваться любой из доступных в настоящее время методов лечения (Benzon Honorio T., 2011). Однако, если хроническая боль в спине имеет способность к самолимитированию и доброкачественная, иными словами является неспецифической, а также при условии, если отсутствуют «красные флажки» в истории болезни пациента, диагностическое тестирование с применением инструментальных методов диагностики не рекомендуется к проведению в отношении пациентов со спинальными болями продолжительностью менее 4-6 недель (Benzon Honorio T., 2011) (Chou R., Qaseem A., Snow V., et al., 2007) ([Нет авторов], 2013).

Таким образом, согласно зарубежным и отечественным рекомендациям специалисты должны сфокусировать свое внимание, в первую очередь, на тщательном изучении истории болезни и результатах физикального обследования пациентов со спинальными болями с целью установления одного из трех категорий болевого синдрома: неспецифическая спинальная боль, боль, потенциально обусловленная радикулопатией (корешковая) или стенозом позвоночника, или боль, потенциально ассоциированная с иными специфическими причинами.

Для постановки корректного диагноза следует учитывать психосоциальные факторы, которые, как установлено, имеют большое значение для хронизации боли и снижения трудоспособности. Специалисты не должны рутинно использовать стандартные методы визуализации или другие методы диагностики в отношении пациентов с неспецифическими хроническими болями, но должны обязательно использоваться в отношении пациентов с тяжелыми или прогрессирующими неврологическими дефицитами, а также в случаях, когда они могут быть обусловлены серьезными состояниями/заболеваниями, подтверждающимися данными истории болезни и результатами физикального обследования. Диагностика методами КТ или МРТ в отношении пациентов с персистирующими болями в спине и признаками радикулопатии или спинального стеноза должны осуществлять только в случаях, когда существует достаточная вероятность последующего проведения хирургического вмешательства или необходимости проведения инъекционной глюкокортикостероидной терапии (Chou R., et al., 2007).

Пациенты с острыми спинальными болями могут потребовать применения инструментальных методов диагностики в случаях наличия в истории болезни травм, инфекций или онкологических заболеваний, а также при наличии подтвержденного неврологического дефицита. В большинстве же случаев диагностическое обследование пациентов с болями в спине может ограничиваться простой рентгенографией, а в случае подозрения на наличие миелопатии или радикулопатии диагностическое обследование может включать КТ или МРТ (Chou R., Qaseem A., Snow V., et al., 2007).

Между тем, к примеру, Friedman B.W. и соавт. подсчитали, что в США по состоянию вопроса на 2006 г. по причине поясничной боли с визитом в врачу обратилось 2,63 млн. человек, из которых 30,5% были направлены на обследованием с применением метода простой рентгенографии, 9,6% - методом КТ или МРТ, что почти в 3 раза чаще, чем в 2002 г. (р<0,01). Причем возраст и категория медицинского страхования положительно коррелируют с увеличением сложности диагностического метода (Friedman B.W., 2010).

Прочие диагностические тесты

В ходе тотального диагностического обследования пациентов с хроническими болями в спине с использованием одного или нескольких методов диагностики, кратко упомянутых выше, могут использоваться дополнительные диагностические и лабораторные тесты, в частности полный (клинический) анализ крови, анализ мочи, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), а также определение С-реактивного протеина, ревматоидного фактора (RF-фактор), антиядерных антител (ANA), антигена HLA-В24, которые могут иметь критическое значение для дифференциальной диагностики недегенеративных причин хронических болей в спине, в частности в ходе выявления опухолей, инфекций и ревматических заболеваний (Benzon Honorio T., 2011).

Психосоциальная оценка боли, или «желтые флажки»

Скрининг «нефизических» факторов имеет критическое значение в терапии пациентов с хроническими болями в спине. Психологические, поведенческие, профессиональные, социальные и социоэкономические факторы могут в значительной степени влиять на субъективную оценку боли, ее клиническую оценку, а также и сам процесс терапии пациента, а, следовательно, предопределять благоприятный исход заболевания. К примеру, пациенты, неудовлетворенные работой, имеют гораздо более высокий риск негативных исходов терапии.

Пациенты с аффективными расстройствами, в частности с симптомами депрессии, а также лица, страдающие алкоголизмом и лекарственной зависимостью (наркоманией) с большей частотой подвержены заболеваниям, сопровождающимся хроническими болями и часто требуют назначения вспомогательной терапии, позволяющей потенцировать эффективность анальгезии.

«Желтые флажки» - психосоциальные факторы риска долговременной нетрудоспособности пациентов с хроническими болями. Наличие/отсутствие таких факторов оценивается с целью выявления пациентов с прогнозируемым риском негативного исхода терапии спинальных болей (vanWijk R.М., 2008) (Jensen S., 2004) (Mallen C.D., Peat G., Thomas E., Dunn K.M., Croft P.R., 2007) (Таблица 6).

Таблица 6 . "Желтые флажки", или маркеры долговременной нетрудоспособности пациентов с хроническими болями в спине (Last A.R., Hulbert K., 2009)

Восприятие и переживание боли отличаются феноменальной индивидуальностью и субъективностью. В отличие, к примеру, от возможности измерить температуру с помощью термометра, простых и объективных инструментов точной индивидуализированной оценки боли пока не существует. Между тем, к настоящему времени для оценки боли используются методы, основанные, прежде всего, на заполнении пациентами иллюстрированных шкал, разнообразных тестов, специальных опросников и их интервьюировании (опроса).

Так или иначе, эти методы с той или иной степенью объективности позволяют проводить качественную и, что немаловажно, количественную оценку параметров боли, в частности ее интенсивности, локализации, ее психологических аспектов, влияния на ежедневную активность, трудоспособность и т.д.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: