Основные подходы к терапии пациентов с хроническими болями в спине

Все доступные в настоящее время методы терапии пациентов с хроническими болями в спине по объему воздействия на организм можно условно классифицировать на три категории: инвазивные, то есть хирургические, минимально инвазивные и неинвазивные методы (Таблица 7). В случаях, когда хроническая боль в спине обусловлена некими специфическими причинами, например, на фоне системных и/или метаболических заболеваний/состоянии, эти методы приобретают вспомогательное значение, а пациенты с такими болевыми синдромами первично требуют специфического лечения (например, в случае онкологических заболеваний требуется проведение противопухолевой терапии).

Учитывая роль психосоциальных и индивидуальных поведенческих факторов, нередко консервативное лечение пациентов с неспецифическими и специфическими хроническими спинальными болями, основанное на применение одного или нескольких из перечисленных в Таблице 7 методов, дополнительно может включать поведенческую коррекцию (Wörz R, Müller-Schwefe G., Stroehmann I., Zeuner L., Zieglgänsberger W., Zimmermann M., 2000) (Pongratz D., Späth M., 2001).

Таблица 7 . Основные подходы, применяемые в терапии пациентов с хроническими болями в спине

Таким образом, для терапии пациентов с хроническими болями в спине настоящее время доступно большое количество самых разнообразных методов (Mens J.M., 2005). Между тем, согласно зарубежным и национальным клиническим рекомендациям (Chou R., et al., 2007) ([Нет авторов], 2013) (Гусев Е.И., 2012) терапия болевых синдромов в области спины должна осуществляться с использованием методов и подходов, подтвердивших свою эффективность и безопасность в отношении подавляющего большинства пациентов в популяции.

Однако в реальной практике рациональный выбор метода лечения пациентов с хроническими болями в спине может быть крайне сложен, поскольку каждый из них имеет свой уровень эффективности и безопасности (Mens J.M., 2005), а порою не представляется возможным с большей или меньшей точностью определить показания и клиническую необходимость того или иного метода (Gordon J., 1980).

Так, хирургическое лечение показано только небольшому числу пациентов (Weiland T., 2004), что вполне разумно, учитывая, во-первых, насколько глобально медицинское значение хронических болей в спине, то есть их распространенность, а, во-вторых, их неспецифическую природу в большинстве клинических случаев (Friedly J., 2010).

До сих пор подлежит интенсивному обсуждению эффективность постельного режима в качестве «рутинного» предписания врачей (Ernst E., Fialka V., 1993) и необходимость его соблюдения пациентами с болями в спине. В частности в рамках нескольких рандомизированных, контролируемых исследований проводилась сравнительная оценка эффектов физических упражнений и постельного режима на три основных параметра хронического болевого синдрома в спине, а именно уменьшение количества дней отсутствия на работе по причине нетрудоспособности, интенсивность боли и функциональный статус (нетрудоспособность). В 14 из 18 контролируемых клинических исследований было показано, что активные физические упражнения могут улучшать исходы болевого синдрома (Waddell G., 1993).

В то же время, в других исследованиях сообщалось не только о неэффективности физической активности пациентов (van Tulder M.W., 1997), но и о ее потенциальной ассоциации с риском последующих эпизодов спинальных болей (Dettori J.R., 1995) (van Tulder M.W., 1997). Все же, несмотря на неоднозначность этих данных, некоторые авторы настоятельно указывают на отсутствие необходимости в иммобилизации пациентов и не только рекомендуют продолжение их ежедневных действий (Weiland T., 2004), но и утверждают, что физическая реабилитация пациентов с хроническими болями, в частности в пояснице должна являться важной составляющей терапии (Dolin S.J., 1998).

Способность пациентов «кооперироваться» с болевым синдромом в значительной степени ограничена даже при условии проведения консервативной фармакотерапии. В связи с этим в последние годы рекомендуется наравне с физической реабилитацией пациентов проводить эпидуральную инъекционную терапию (анестезию). Так, Dolin S.J. и соавт. в рамках небольшого исследования показали, что длительная эпидуральная анальгезия, комбинированная с интенсивной физической активностью может в значительной степени потенцировать первичные позитивные эффекты реабилитации пациентов с хронической болью в пояснице. Подобные комбинированные эффекты различных методов лечения демонстрируют эффект уже через 1 неделю и сохраняются на достоверно высоком уровне в течение 1 мес. В тоже время, в ходе дальнейшего наблюдения пациентов, было показано, что такие комбинированные эффекты конечны, то есть ограничены во времени (Dolin S.J., 1998).

В отношении пациентов с хроническими или субхроническими спинальными болями, демонстрирующих недостаточный ответ на лечение консервативными фармакотерапевтическими средствами, должен рассматриваться вопрос относительно проведения вспомогательного нефармакологического (неинвазивного) лечения с применением методов массажной терапии, мануальной терапии, йоги, акупунктуры, интенсивной интердисциплинарной реабилитации, когнитивно-поведенческой терапии или релаксации (Chou R., et al., 2007). Так, в частности получены доказательства эффективности мануальной терапии в терапии хронических неспецифических болей в пояснице (van Tulder M.W., 1997).

Hurwitz E.L. и соавт., к примеру, с целью получения доказательств эффективности и безопасности мануальной и мобилизационной терапии шейных болей и провели мета-анализ публикаций и результатов рандомизированных, контролируемых клинических исследований. При этом в 3 исследованиях мануальная терапия продемонстрировала эффективность в сравнении с миорелаксантами и другими традиционными методами терапии подострых и хронических болей в шее.

В высококачественных рандомизированных, контролируемых исследованиях мануальная терапия продемонстрировала кратковременную эффективность в купировании головных болей напряжения. В то же время частота осложнений, связанных с проведением мануальной терапии, составляет по некоторым данным 5-10 на 10 млн. случаев. Хотя нежелательные явления мануальной терапии редки, как правило, они ассоциируются с очень серьезными исходами, в частности с перманентными нарушениями или даже смертью (Hurwitz E.L., 1996).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: